PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN, DAN OLAHRAGA

SD NEGERI ………
KECAMATAN PAGENTAN
Alamat : (diisi sesuai alamat SD masing-masing)

Banjarnegara, tanggal bulan tahun

tanggal surat (diisi setelah dr polsek)
Nomor : 421.2/diisi/diisi Kepada
Lampiran : diisi sesuai jml lampiran Yth. Kepala Dinas Pendidikan,
Perihal : Permohonan Penggantian SK Kepemudaan dan Olahraga
Pendirian dan Izin Kabupaten Banjarnegara
Operasional Sekolah (Diisi di
sesuai SK yang akan diganti) Banjarnegara

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Sehubungan dengan hilangnya SK Izin Pendirian Sekolah dan SK Izin
Operasional Sekolah, SD Negeri ……… , dengan ini kami mengajukan
Permohonan Penggantian SK Izin Pendirian Sekolah dan SK Operasional
Sekolah, atas nama :
Nama Instansi :
NSS :
NPSN :
Alamat :
Status Akreditasi :
Tahun Berdiri :
Demikian untuk menjadikan maklum, atas terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan terimakasih

Kepala SD Negeri ………..

NAMA
NIP. 1234568097