KOP

NPSN :

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH ( MUTASI SISWA )

Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Cigadung Kecamatan Cibeunying Kaler
Kota Bandung, menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa /wali :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah mengajukan pindah melanjutkan ke :

Sekolah :
NPSN (Wajib diisi) :
Kota / Kabupaten :
Provinsi :
Keterangan :

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Belajar dan Surat Permohonan orang tua murid

Bandung, 6 Januari 2024

Kepala SD …………….

…………………………
NIP. ……………………..

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar dikirim kembali
kepada kami
------------------------------------------------gunting disini ---------------------------------------------------------
NAMA SEKOLAH : ........................................................................................................................
NPSN : ........................................................................................................................
STATUS SEKOLAH : ........................................................................................................................
ALAMAT : ........................................................................................................................
DESA / KELURAHAN : ........................................................................................................................
KECAMATAN : ........................................................................................................................
KAB / KOTA : ........................................................................................................................
PROVINSI : ........................................................................................................................
DITERIMA TANGGAL : ........................................................................................................................
NAMA SISWA / KELAS : ........................................................................................................................