KOP SEKOLAH

NPSN: ………………….

SURAT REKOMENDASI
Nomor Surat: ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Memberikan rekomendasi kepada:

a. Nama Siswa :
b. Tempat, Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. NISN :
e. Kelas/Jurusan :
f. Akreditasi Sekolah :

untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru (Sipenmaru) Poltekkes Kemenkes

Palembang pada Program Studi ………………………………………………………… melalui
Jalur PMDP dan bersedia tidak mengundurkan diri jika lulus pada seleksi ini.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi

pendaftaran mahasiswa baru di Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Palembang.

......................, ................ 2023

Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.