PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI ………………………..

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri ……………... Dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Sekolah Asal :

Anak dari Orang Tua/wali:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan bahwa kami bersedia menerima peserta didik tersebut di SD Negeri ……..
Kecamatan ……. Kabupaten ……… Provinsi Sulawesi Selatan dengan persyaratan membawa
Surat Keterangan Pindah Sekolah (Mutasi Dapodik) dan Buku Laporan Pendidikan dari Sekolah
Asal.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cempalagi, ……………
Kepala Sekolah

……………………….