PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE KEPULAUAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT- SDN …………………..
NPSN: ……….. Jl. ……………………………………

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor: 422/ /SDN45/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SDN 45 Paccelang
menerangkan bahwa:
Nama : ….…………………….
Tempat,
Tanggal : ….…………….
Lahir
NIS/NISN : ….…………….
Tahun
Pembelajara : ….…………….
n
Nama Orang Aya
Tua : ….…………….
h
Ibu : ….…………….
Pekerjaan
: ….…………….
Orang Tua
Alamat : ….…………….

Alasan
: Ikut Orang Tua
Pindah

Catatan : Surat keterangan ini merupakan

surat yang sah dan menyatakan
dengan benar bahwa siswa yang
namanya tersebut di atas Selama
berada di SDN….…………….
memiliki kelakuan baik dan
pindah / keluar dengan alasan ikut
orang tua.
….……………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui
Mengetahui,
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Sekolah

….…………….
NIP. ….…………….

Catatan:
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan
telah pindah/keluar dari SDN…………………… dan tidak dapat dikembalikan ke sekolah
tersebut lagi.