PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN, DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 4 DERIK
KECAMATAN SUSUKAN
Alamat : Desa Derik, Kec. Susukan, Kab. Banjarnegara  53475

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 0 3 0 4 0 1 0 4 8

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / …….. / …….. / 20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Derik, Kecamatan Susukan
Kabupaten Banjarnegara Propinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………….
Induk Siswa : ………………………………………….
NISN : ………………………………………….
Kelas : ………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua :

Nama : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

telah mengajukan pindah ke ……………………………………………………………………..,

dengan alasan …………………………………………………………………...
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Derik, ………………………………
Kepala Sekolah

…………………………………………
NIP. …………………………………
Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP.
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth.  Kepala Sekolah

SD Negeri 4 Derik
         di
          Derik

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                : …………………………………………….
Pekerjaan             :  …………………………………………….
Alamat                  :  …………………………………………….

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama : ………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Induk Siswa : ………………….
NISN : …………………………
Kelas : …………………………
Jenis Kelamin : …………………………

mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke ……………………..

………………………………………….., dengan alasan …………………………………………...
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Derik, …………………………..
Hormat kami,

……………………………………..
                                                                  

*) Coret yang tidak perlu.