PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 263 CEMPALAGI
Leppangeng Kelurahan Cempalagi Kecamatan Tempe Email : sdnduaenamtigacempalagi@gmail.com NSS : 101190802032 NPSN : 40303465

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (MOU)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : SUDIRMAN A, S.Pd
NIP : 19620102 198411 1 004
Jabatan : Kepala SD Negeri 263 Cempalagi
Alamat : Jalan Poros Leppangeng Kel. Cempalagi Kec. Tempe
Disebut sebagai pihak pertama
2. Nama : drg. Andi Asdiyati, S.KG
NIP : 19701127 200604 2 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pattirosompe
Alamat : Jalan Poros Leppangeng Kel. Cempalagi Kec. Tempe
Disebut sebagai pihak kedua.
Kedua belah pihak telah sepakat menjalin kerjasama untuk melakukan imunisasi
siswa / pemeriksaan gigi , Vaksin Covid 19/ dsb lewat situasional Dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Pihak kedua telah sepakat kerjasama dengan pihak pertama untuk imunisasi siswa /
pemeriksaan gigi / dsb
2. Pihak kedua ditunjuk oleh pihak pertama untuk melakukan imunisasi siswa /
pemeriksaan gigi / dsb lewat situasional
3. Pihak Kedua ditunjuk oleh pihak kedua untuk melakukan vaksinasi covid 19 untuk
warga sekolah
4. Pihak kedua bersedia menandatangkan tenaga medis, obat, dan peralatan yang
dibutuhkan untuk imunisasi / pemeriksaan gigi / vaksinasi covid 19 / dsb
Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat tanpa ada paksaan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cempalagi, 05 April 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

drg. ANDI ASDIYATI, S.KG SUDIRMAN A, S.Pd

NIP. 19701127 200604 2 007 NIP. 19620102 198411 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN .......................
UNIT PENGELOLA PENDIDIKAN KEC. ......................
SD NEGERI …………………….
Alamat : “Jl. ……………………………… Kec. ................. Kab. ................ (.............)”

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (MOU)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….
Jabatan : Seksi Supervisor PT. Yudistira / PT. Erlangga / ……………………….
Alamat : ………………………………………….
Disebut sebagai pihak pertama
2. Nama : ………………………………………….
Jabatan : Kepala SD Negeri …………………………………
Alamat : ………………………………………….
Disebut sebagai pihak kedua.
Kedua belah pihak telah sepakat menjalin kerjasama untuk pembelian buku…………… lewat
dana……………………. Dengan ketentuan sebagai berikut ;
1. Pihak kedua telah sepakat kerjasama dengan pihak pertama untuk pengadaan buku.
2. Pihak pertama ditunjuk oleh pihak kedua untuk mengadakan buku lewat dana…………..
3. Pihak pertama bersedia mendistribusikan buku sampai di tempat (pihak kedua).
4. Pihak pertama bertanggung jawab atas PPh dari pembelian buku tersebut.
Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat tanpa ada paksaan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………….., ……………………………

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

………………………………… ……………………………………