PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SDN 10 MUARA ENIM
NSS: 101110445199 NPSN: 10645199
Jl Majapaht Kel. Pasar III Muara Enim
Kode Pos 31314 Email: sdn10muaraenim@gmail.com

Nomor : 420/148/SDN 10ME/ 2020 Muara Enim, 18 Agustus 2020

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada,
Perihal : Surat Laporan Penggunaan Ijazah Yth, Korwil Kec Muara Enim
Tahun Ajaran 2019/2020 Di_
Muara Enim

SURAT PENGANTAR
Nomor : 420/148 /SDN10ME/2020

Bersama ini kami sampaikan :

No Uraian Banyaknya Keterangan

1 Surat laporan penggunaan ijazah tahun ajaran 2019/2020 1 berkas Disampaikan untuk
dapat di ketahui
dan dimaklumi

Demikianlah kiranya agar dapat dimaklumi.

Muara Enm, 18 Agustus

2020
Kepala Sekolah

WAHDANIA,S.Pd.MM
NIP. 197108031991092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN 10 MUARA ENIM
NSS: 101110445199 NPSN: 10645199
Jl Majapaht Kel.Pasar III Muara Enim
Kode Pos 31314 Email: sdn10muaraenim@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANKO IJAZAH SD
TAHUN PELAJARAN 2019 /2020

Pada hari ini Kamis Dua bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di kantor Korwil
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim, yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : H.Sulani, S.Pd
NIP : 196306051985081002
Jabatan : Korwil Kec. Muara Enim
Alamat : Jln. Pramuka 3 depan al-fitra Muara Enim
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Wahdania, S.Pd.MM

NIP : 197108031991092001
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Talang jawa atas kelurahan pasar III Muara Enim
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Blanko Ijazah SD Tahun Pelajaran 2019/2020 Kepada
PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :
No Jenis Barang Jumlah Nomor Seri Ket
Lembar
1 Blanko IjazahSD Kurikulum 27 DN-11/D-SD/06/ 0007586 s/d
2006 0007611
2. Blanko Ijazah SD Kurikulum DN-11/D-SD/13/
2013 s/d.................

Blanko Ijazah SD yang diderahkan sudah diperiksa oleh kedua belah pihak dan dalam keadaan
Cukup dan Baik. Berita acara Serah Terima Blanko Ijazah SD ini dibuat rangkap ( dua ) dan
setelah ditanda tangani oleh pihak yang bersangkutan dan saksi-saksi, kemudian :
- 1 lembar pertama disampaikan kepada pihak Pertama
- 1 Lembar kedua disampaikan kepada Pihak Kedua

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wahdania,S.Pd.MM H.Sulani,S.Pd

NIP.197108031991092001
NIP.1963060519850810
Saksi – Saksi
1. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :

Nama : Sumaji,S.Pd Nama : Rita

hayati,S.Pd.MM
Nip : 196208131991041001 Nip :
196704161988121
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN 10 MUARA ENIM
NSS: 101110445199 NPSN: 10645199
Jl Majapahit Kel. Pasar III Muara Enim
Kode Pos 31314 Email: sdn10muaraenim@gmail.com

I. PENERIMAAN
1. Jumlah yang diterima
Kode Nomor Seri Kode Nomor Seri Banyaknya
DN- 11/ D-SD/K13/0062774 s/d DN-11/D-SD/K13/0062792 = 19 Lembar
Jumlahnya = 19 Lembar

2. Diterima sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain

…………………………………….. s/d ……………………………………… = ….
Lembar
…………………………………….. s/d ……………………………………... = ….
Lembar
Jumlahnya = ….
Lembar

Jumlah seluruhnya = Lembar

II. PENGGUNAAN
1. IJAZAH Yang Dipakai
DN- 11/ D-SD/K13/0062774 s/d DN-11/D-SD/K13/0062792 = 19
…………………………………….. s/d ……………………………………… = ….
…………………………………….. s/d ……………………………………… = ….
Jumlahnya = 19 Lembar

2. IJAZAH Yang Rusak dan Lain Lain

…………………………………….. s/d ……………………………………… = ….
…………………………………….. s/d ……………………………………… = ….
Jumlahnya = - Lembar

3. IJAZAH Yang tidak Dipakai / Baik

…………………………………….. s/d ……………………………………… = ….
…………………………………….. s/d ……………………………………… = ….
Jumlahnya = - Lembar
Jumlah seluruhnya

Muara Enim,30 Juni 2022

Kepala Sekolah

NURBAITI, S.Pd
NIP. 19641212 198804 2 003
LAPORAN PENGGUNAAN IJAZAH
SD NEGERI 10 MUARA ENIM
TAHUN AJARAN 2019/2020

SD NEGERI 10 MUARA ENIM

KECAMATAN MUARA ENIM

KABUPATEN MUARA ENIM
SUMATERA SELATAN