SURAT PERNYATAAN

No. /GA-CGK/SJY/KET/V/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asmira Wati Sitompul

NIP/NIK : 1220087003000002
Tempat/Tanggal lahir : Gunung Manaon Sim, 30 Maret 2000
Jabatan : OJT Sriwijaya Air
Alamat : Gunung Manaon Sim, Kel. Gunung Manaon Sim
Kec. Simangambat, Kab. Padang Lawas Utara, Sumut

1. Menyatakan bahwa saya adalah benar siswa/i OJT dari perusahaan/instansi

PT. SRIWIJAYA AIR dan saat ini masih aktif sebagai siswa/i serta tidak pernah/sedang
bermasalah diperusahaan/instansi tempat bekerja.
2. Menyatakan bahwa saya sejak surat pernyataan ini dibuat tidak tercatat
(kejahatan/kriminal) berurusan dengan pihak kepolisian yang berwajib.
3. Menyatakan bahwa saya sanggup mentaati ketentuan peraturan keamanan dan ketertiban
di Bandara Internasional Soekarno Hatta.
4. Menyatakan bahwa saya akan mengembalikan PAS yang sudah habis masa berlakunya
atau tidak di pergunakan lagi.
5. Segala tindakan penyalahgunaan PAS dan akibat yang dilakukan oleh saya menjadi
tanggung jawab saya dan pimpinan perusahan/instansi PT. SRIWIJAYA AIR.
6. Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika
dikemudian hari ditemui bahwa dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sangsi sesuai peraturan perundang - undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebenar - benarnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, 23 Mei 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
An. Sriwijaya Air CGK

Taufik Sabar Asmira Wati Sitompul

100005518
Distrik Manager CGK
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS DIRI

NAMA ASMIRA WATI SITOMPUL

NO. IDENTITAS DIRI/KTP/SIM/PASPOR 1220087003000002
NO.KARYAWAN/NO. INDUK PEGAWAI
TEMPAT TANGGAL LAHIR GUNUNG MANAON SIM, 30 MARET 2000
AGAMA ISLAM
ALAMAT GUNUNG MANAON SIM
NO. TELP/HP 082275964443
NAMA INSTANSI/PERUSAHAAN SRIWIJAYA AIR
TERMINAL 2D BANDAR UDARA
ALAMAT INSTANSI/PERUSAHAAN
INTERNASIONAL SOEKARNO - HATTA
NO.TELP & FAX INSTANSI/PERUSAHAAN 021 – 29182007 (Ex. 471024)
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN TETAP/KONTRAK
MASA KERJA ……….Tahun……….Bulan
TEMPAT KERJA SEBELUMNYA

B. INFORMASI KELUARGA

NAMA BAPAK PURBA SITOMPUL

NAMA IBU JURI ATAS HARAHAP
ALAMAT GUNUNG MANAON SIM
NAMA ISTRI/SUAMI
ALAMAT
NO.TELP./HP 082287600260
C. PENDIDIKAN

TAHUN
JENJANG PENDIDIKAN TEMPAT PENDIDIKAN LOKASI
LULUS
GUNUNG
SD/MI SD N 101810 2011
MANAON SIM
SLTP/SMP/MTsN SMP N 1 SIMANGAMBAT SIMANGAMBAT 2014
SMK S HARAPAN AL-
SLTA/SMA/SMK/STM/MA SIGAMBAL 2017
WASHLIYAH SIGAMBAL

D. DESKRIPSI TUGAS DAN PEKERJAAN

1. JENIS KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN DI BANDARA

..............................................................................................................................

2. AREA YANG DITUJU DI BANDARA

SISI UDARA DAN SISI DARAT

3. FREKUENSI KE BANDARA

PENEMPATAN TUGAS DIBANDAR UDARA INTERNASIONAL

SOEKARNO - HATTA

Dengan ini saya Asmira Wati Sitompul menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi yang
saya cantumkan dalam daftar riwayat hidup ini benar adanya.

Tangerang, 23 Mei 2022

Mengetahui, Pemohon,
Distrik Manager CGK

Taufik Sabar Asmira Wati Sitompul

100005518
 FORMULIR PENDAFTARAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
PT. SRIWIJAYA AIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asmira Wati Sitompul

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tgl Lahir : Gunung Manaon Sim, 30 Maret 2000
Agama : Islam
Alamat Rumah : Gunung Manaon Sim, Kel. Gunung Manaon Sim
Kec. Simangambat, Kab. Padang Lawas Utara, Sumut
Telp. Rumah/HP : 082287600260
Nama Sekolah : Lintas Angkasa Training Center
Alamat Sekolah : Jl. Brigjend Katamso, Komplek Istana Bisnis Center No. 9 Medan
No Telp/Fax Sekolah : 061-4147871
Program/Jurusan : Airline Staff
NIM/NIS/NPM : LA-220208/1512 AS XXXIX B
Lama PKL : 1 / 2 / 3 Bulan
Lokasi PKL : PT. Sriwijaya Air
Tanggal Masuk : 6 Juni - 6 Agustus 2022
Tinggi/Berat badan : 155 Cm/53 Kg

Selama melaksanakan PKL Saya bersedia mematuhi semua ketentuan dan peraturan yang
berlaku serta bersedia untuk di nonaktifkan dari kegiatan PKL apabila saya melanggar
peraturan yang sudah ditetapkan.

Tangerang, 23 Mei 2022

Hormat Saya, Mengetahui, Menyetujui,

_______________________ _____________________ _____________________

Siswa PKL Manager / DM / BM Senior HRD Manager