SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………………………………………

Orang tua/Wali dari :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Lokasi Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa anak saya yang tersebut diatas, sebagai siswa LPP Lintas Angkasa
Training Center pada Tahun Ajaran 2020/2021 bersedia untuk mengikuti dan
mematuhi segala peraturan yang berlaku selama proses mengikuti pendidikan dan
pelatihan, dan saya :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk

mentaati dan mematuhi kegiatan dan tata tertib sekolah.
2. Tidak berkeberatan peserta didik tersebut di atas menerima sanksi berupa :
a. Tidak diperkenankan mengikuti materi selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/wali

Apabila dikemudian hari didapatkan peserta didik tidak mengikuti peraturan LPP
Lintas Angkasa Training Center, saya akan menerima sanksi yang diberikan kepada
anak sesuai dengan ketentuan.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

……………………, …………………… 2020

Orang Tua/Wali Siswa*

(…………………………………………………)