SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
No. Hp : ………………………………………………………………………………………

Orang tua/Wali dari :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………
No. Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Lokasi Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa anak saya yang tersebut diatas, apabila diterima sebagai
siswa SMK Lintas Angkasa Indonesia pada Tahun Ajaran 2019/2020 bersedia untuk
mengikuti dan mematuhi segala peraturan yang berlaku selama proses mengikuti
pendidikan, dan saya :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk

mentaati dan mematuhi kegiatan dan tata tertib sekolah.
2. Tidak berkeberatan peserta didik tersebut di atas menerima sanksi BERUPA :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/wali

Apabila dikemudian hari didapatkan peserta didik tidak mengikuti peraturan

sekolah, saya akan menerima sanksi yang diberikan kepada anak sesuai dengan
ketentuan Sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

……………………, …………………… 2019

Orang Tua/Wali Siswa*

materai 6000

(……………………………………………………)