Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ARIEF SETO BAGUS ASMARA, S.Pd
NIP/NIK : 19900214 201503 1 007
Tempat/Tanggal Lahir : Kudus, 14 Februari 1990
NUPTK : 2546-7686-6913-0032
Unit Kerja : SMP N 2 Balai Riam
Alamat Unit Kerja : Jalan Air Dua, Desa Sekuningan Baru RT 12 RW 03
Kec. Balai Riam Sukamara

Adalah calon peserta PPG Dalam Jabatan dengan ini menyatakan bahwa :

Bukti fisik berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan
ini benar dan absah adanya, dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak
benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta
PPG Dalam Jabatan tahun 2018.

Sukamara, 10 Oktober 2018


Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

Materai
6.000

ARIEF SETO BAGUS ASMARA, S.Pd


NIP. 19900214 201503 1 007
inya
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 2 BALAI RIAM
Jalan Air Dua Desa Sekuningan Baru Balai Riam 74773

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : M. MULYANTO, S.PdI
NIP : 19800214 200312 1 006
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah/Tempat Tugas : SMP Negeri 2 Balai Riam
Alamat Sekolah : Jalan Air Dua, Desa Sekuningan Baru RT 12 RW 03
Kec. Balai Riam Sukamara
Telepon/HP : 081352716456

Adalah Kepala Sekolah dari :


Nama : ARIEF SETO BAGUS ASMARA, S.Pd
NIP : 19900214 201503 1 007
Nomor Peserta PPG : 201503729276
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Telepon/HP : 081350427714
Mata Pelajaran yang diampu : Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan
mematuhi ketentuan yang berlaku pada program PPG Dalam Jabatan yang
diselenggarakan oleh Universitas Negeri Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 10 Oktober 2018


Kepala Sekolah,

Materai
6.000

M. MULYANTO, S.PdI
NIP. 19800214 200312 1 006

Anda mungkin juga menyukai