DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1. Nama Lengkap ANDRY SETIAWAN, S.Pd

2. Tempat, Tanggal Lahir KUALA KAPUAS, 31 JULI 1986

3. NIP 19860731 201001 1 006

4. Pendidikan Terakhir STRATA 1 (S-1)

5. Pangkat/Golongan Ruang Terakhir (TMT) PENATA III/C (01 APRIL 2018)

6. SK CPNS (No, dan Tanggal SK) SK.813/006/Mut/BKPP/2010 (04 JANUARI 2010)

7. Jabatan Terakhir (No, dan Tanggal SK) GURU MUDA 823.4/24/2018 (29 MARET 2018)

8. Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

9. Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki –

(Nomor dan tanggal Kepres)

10 Konversi NIP Baru dari BKN –

11. Hukuman disiplin –

(Jenis, Nomor, dan TMT dijatuhi hukuman
s.d selesai)

12. CLTN (Nomor, dan TMT CLTN s.d selesai) –

Mengetahui, Pulang Pisau, Nopember 2021

Kepala SMAN 2 Pulang Pisau Hormat Saya,

RUKAYAH, S.Pd.,M.Pd ANDRY SETIAWAN, S.Pd

NIP. 19700708 199703 2 006 NIP. 19860731 201001 1 006

*. Wajib Mengikuti Format Diatas Sesuai Ketentuan SETMILPRES

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 PULANG PISAU
Alamat : Jl. Kasturi Desa Anjir Pulang Pisau Kec. Kahayan Hilir Kab.Pulang Pisau Kode Pos 74811
E-mail: smandua_kahayanhilir@yahoo.com NPSN: 30208913

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
NOMOR : 421.1/ /14/SMAN-2 PP/XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUKAYAH,S.Pd.,M.Pd
NIP : 19700708 199703 2 006
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tingkat 1 / IV B
Jabatan : Kepala SMAN 2 Pulang Pisau
Unit Kerja : SMAN 2 Pulang Pisau

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ANDRY SETIAWAN, S.Pd

NIP : 19860731 201001 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III C
Jabatan : GURU MUDA
Unit Kerja : SMAN 2 Pulang Pisau

Sesuai data kepegawaiannya, Pegawai Negeri Sipil tersebut di atas tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin, baik hukuman disiplin sedang maupun berat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengusulan Tanda
Kehormatan Satyalancana Karya Satya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pulang Pisau, Nopember 2021

Kepala SMAN 2 Pulang Pisau,

RUKAYAH, S.Pd.,M.Pd
NIP. 19700708 199703 2 006