FORMULIR DATA PESERTA

LOMBA FOTO OBJEK WISATA KABUPATEN PULANG PISAU

TAHUN 2022

1. Nama Lengkap : Angelia

2. Jenis Kelamin ; Perempuan

3. Tempat Tanggal Lahir : Anjir Pulang Pisau, 23 Maret 2004

4. Agama : Kristen Protestan

5. Alamat Rumah : JL. Lintas Kalimantan

6. Telepon / HP/WA : 081316031692

7. Pendidikan/Kelas : SMA/XII IPA

8. Alamat sekolah : SMAN 2 Pulang Pisau Desa Anjir Pulang Pisau

9. Jenis Lomba : Objek Wisata Pulang Pisau

10. Hobi : Nyanyi dan Modeling

11. Nama orang tua : Yulius Luther Singam

12. Alamat orang tua : Jl. Lintas Kalimantan

13. Alamat email : angelia125x@gmail.com

Mengetahui Peserta
Orang Tua/wali

(Yulius Luther Singam) (Angelia)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Angelia

Tempat Tanggal Lahir : Anjir Pulang Pisau, 23 Maret 2004

Asal Sekolah : SMAN 2 Pulang Pisau Desa Anjir Pulang Pisau

Alamat sekolah : SMAN 2 Pulang Pisau Desa Anjir Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa foto yang saya kirim untuk
mengikuti Kegiatan “ Lomba Foto Objek Wisata Kabupaten Pulang Pisau tahun
2022” adalah benar – benar foto hasil karya saya sendiri dan belum pernah
diikutkan dalam lomba/kompetisi foto manapun dan saya siap bertanggung jawab
apabila dikemudian hari ada gugatan atau tuntutan dari pihak manapun dan foto
yang saya serahkan pada lomba Foto Objek Wisata ini sepenuhnya menjadi hak
milik panitia /Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Pulang Pisau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan ditandatangan di atas materai yang cukup.

Yang membuat pernyataan,

(Angelia)
LOMBA PHOTO OBJEK WISATA KABUPATEN PULANG PISAU TAHUN 2022
“ PULANG PISAU”
LOMBA PHOTO OBJEK WISATA KABUPATEN PULANG PISAU TAHUN 2022
“ RUMAH BETANG BUNTOI”