PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 PULANG PISAU
Jl. Kasturi Desa Anjir Pulang Pisau Kec. Kahayan Hilir Kab. Pulang Pisau 74811

Nomor :424.1/ /SMAN-2PP/III/2022 Pulang Pisau, 15 Maret 2022

Lampiran : 1 (Berkas) Kepada
Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk mengikuti Yth. Bapak Camat Kec. Kahayan
Seleksi Pakibraka Tk. Kab. Pulang Pisau Tahun Hilir
2022 di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan agar dapat memberikan rekomendasi untuk
mengikuti seleksi Paskibraka Tk. Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2022 Pada,
Nama Sekolah :SMA NEGERI 2 PULANG PISAU
Kecamatan :KAHAYAN HILIR
Alamat :JL. KASTURI DESA ANJIR PULANG PISAU
Jumlah Peserta Didik :9 orang (data terlampir)
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Pelajar
2. Fotocopy STTB SLTP
3. Surat Ijin dari Orang Tua
4. Surat Ijin dari SMAN 2 Pulang Pisau
5. Fotocopy BPJS
6. Fotocopy KK
7. Surat Tugas dari SMAN 2 Pulang Pisau.
8. Surat Keterangan Sehat Dari Puskesmas Pulang Pisau.
Demikian permohonan kamu ajukan untuk menjadi bahan pertimbangan.

Kepala SMAN 2 Pulang Pisau

RUKAYAH,S.Pd.,M.Pd
NIP. 19700708 199703 2 006