FORMAT KELENGKAPAN DATA NIK MENJADI NPWP

NO NIP NAMA NIK NPWP NO REKENING NO HP NAMA SATKER

1 198310272011012004 PIAWATIE, S.Pd 6212016710830004 578475170711000 5010201031049 081251865599 SD NEGERI TUMBANG SAAN - 1
2
3
4
dst.

Catatan :
1. NIP, NIK, NPWP, No Rekening, No HP : Tanpa menggunakan spasi
2. Format Cells : Text
3. No Rekening : Bank Kalteng 13 digit
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN SUNGAI BABUAT
SD NEGERI TUMBANG SAAN - 1
NPSN 30203273, Tumbang Saan RT/RW. 01/00, Kec. Sungai Babuat, Kab. Murung Raya 73971
Telp/Fax : 0823 5269 4111; Email : sdn1tumbangsaan@disdikmura.web.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : PIAWATIE, S.Pd
2. NIP : 19831027 201101 2 004
3. Tempat, Tanggal Lahir : Lawang Uru, 27 Oktober 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas / Guru Muda
8. Pangkat / Golongan : Penata (III/c)
9. Instansi : SD Negeri Tumbang Saan - 1
10. Masa Kerja Golongan / TMT : 12 Tahun 00 Bulan / 01 Januari 2011
11. Gaji Pokok : Rp. 3.272.200,-
12. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Bondang I Kel. Beriwit Kec. Murung, Puruk Cahu
13. No HP 0812 5186 5599

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL, BULAN, TAHUN PEKERJAAN / KETERANGAN

No SUAMI/ISTERI/ANAK
KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH ( AK, AT, AA )
1. YESAYA 27 / 12 / 1985 05 / 07 / 2012 WIRASWASTA SUAMI
2. ALONA DIAZ OKTALIRA 29 / 10 / 2013 - SD AK
3. NICHOLAS SEBASTIAN 14 / 02 / 2018 - TK AK

Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) Orang, yang menjadi tanggungan dan masuk dalam daftar gaji 3 (Tiga) orang *

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Puruk Cahu, 08 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah SD Negeri Tumbang Saan - 1 Yang Menerangkan,

SUMANTO, S.Pd., SD PIAWATIE, S.Pd

Pembina Tk.I (IV/b) Penata (III/c)
NIP. 19680727 199303 1 009 NIP. 19831027 201101 2 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
") = Anak yang ditanggung berjumlah 2 Orang, batas usia 21 Tahun. Apabila masih Kuliah dilampirkan
Surat Keterangan Aktif Kuliah
*) = Yang menjadi tanggungan dan masuk dalam daftar gaji Jumlah anak + Suami/Istri