PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

Jl. Merdeka No.2 komplek Setda Gedung E Telp (0287) 381447 Fax. (0287) 381289
Web : http://disdik.kebumenkab.go.id Email : disdik@kebumenkab.go.id
Kode Pos 54311

Saya bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : SITI ROMELAH, S.Pd. / NIP. 198204212023212013

2. Tempat/Tanggal lahir : Kebumen, 21 April 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Jabatan Struktural/Fungsional : AHLI PERTAMA – GURU KELAS
7. Pangkat/Golongan : IX
8. Instansi/Satker : Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Kebumen/
SDN TUNJUNGSETO
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut Perpres No. 98 Tahun 2020 : Rp. 2.966.500
11. Alamat : Desa Wotbuwono Rt 01 Rw 02 Kecamatan Klirong Kabupaten Klirong

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai: -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp -
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda/pensiun duda sebesar Rp -
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan
No Nama Keterangan
Lahir Perkawinan

1. SITI ROMELAH 21-04-1982 23-06-2014 PPPK Diri Sendiri / D

2. SYAIK MAKHSUN 05-10-1971 23-06-2014 Swasta Suami / D

3. AHMAD SYAFIQ FARHANI 01-07-2019 - - Anak Kandung / D

d. Jumlah anak seluruhnya 1 anak (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kebumen, 27 Juni 2023

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Yang Menerangkan
Kabupaten Kebumen

YANIE GIAT SETYAWAN,S.Sos.,M.Acc SITI ROMELAH, S.Pd.

NIP 196901161995031001 NIPPPK. 198204212023212013