SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ABDUL AZIZ, S.Pd. NIPPPK . 19950201 202221 1 009

2. Tempat / tgl. Lahir : Parit Lapis, 01 Februari 1995
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional

7. Pangkat/ Golongan : IX
8. Pada Instansi.Dep/ Lembaga : Pemerintah Kabupaten Kepulauan Meranti

9. Masa Kerja golongan :

10. Digaji menurut : Rp. 2.966.500
11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Sentul Jaya RT.001 / RW.002 Desa Sendaur
Kec. Rangsang Pesisir Kab. Kepulauan Meranti

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
-
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp - sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. – sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

No. Nama istri / suami / anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan (

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah AK, AT, AA )
(umur)
1. AZZIZAT UZMANA, S.Pd 10/10/1997 13/10/2022 Guru Honorer Istri
2.
3.
dst

d. jumlah anak seluruhnya (-) ( yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan
berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan
menjadi hak saya.

Sendaur, 11 November 2022

Mengetahui
Kepala SMPN 1 Rangsang Pesisir Yang menerangkan

AHMAD JOHARI, S,Ag. ABDUL AZIZ, S.Pd.

NIP. 19740512 201407 1 002 NIP . 19950201 202221 1 009

CATATAN :
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 RANGSANG PESISIR
Jalan H. Abu Bakar Oemar No…. Telp…. Fax….
SONDE
NSS : 201091209001 NPSN : 10400949 NIS : 20109001

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/SDN.11/SPMT/VII/2022/81

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD JOHARI, S.Ag.

NIP : 19740512 201407 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan Bahwa :

Nama : ABDUL AZIZ, S.Pd.

NIPPPK : 19830604 202221 2 032
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Parit Lapis, 01 Februari 1995
Alamat : Jl. Sentul Jaya RT.001 / RW.002 Desa Sendaur
Kec. Rangsang Pesisir Kab. Kepulauan Meranti
No. Hp : 0853 1803 8649

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan Tenaga PPPK dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Meranti :

Pejabat yang mengangkat : Bupati Kepulauan Meranti

Nomor : Kpts.800/VII/2022/136
Tanggal : 19 Juli 2022
Terhitung Mulai : 01 Maret 2022

Telah nyata melaksanakan tugas mulai tanggal 20 Juli 2022 pada SMP Negeri 1 Rangsang Pesisir
Kecamatan Rangsang Pesisir Kabupaten Kepulauan Meranti.

Demikianlah Surat Penyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk
Dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sonde, 26 Juli 2022

Kepala Sekolah

AHMAD JOHARI, S.Ag.

NIP. 19740512 201407 1 002