SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN

TUNJANGAN KELUARGA( KP-4 )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SITI ADAT PANJAITAN, S.Pd
2. NIPPPK : 19970724 202221 2 001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Desa Manis, 24 - 07 - 1997
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. A g a m a  : Islam
6. Status Kepegawaian :   P3K
7. Jabatan Struktural / Fungsional  : Guru Kelas Ahli Pertama
8. Pangkat / golongan Ruang  : IX (Sembilan)
9. Pada Instansi / Dept. / Lembaga  : UPTD SDN 010115 Orika, Kec. Pulau Rakyat

10.  Masa Kerja Golongan  : 00 TAHUN 00 BULAN

11. Gaji Pokok  : Rp. 2.966.500,-
12.  Nomor Induk Kependudukan : 1209146407970001
13. NPWP : 65.336.380.4-115.000
14. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Orika Dusun I Kec. Pulau Rakyat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ……………-………………   Dengan mendapatkan
penghasilan sebesar : Rp…………-…………… setahun.
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp…………-…………… setahun
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut  :
No. Nama Suami/Istri/Anak Tanggal Tanggal Keterangan
Pekerjaan
Tanggungan Perkawinan Kelahiran AK/AT/AA

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk )

e. yang tidak masuk dalam daftar gaji 0 orang.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang saya terima yang sesungguhnyabukan hak saya.

Desa Orika, 12 Mei 2022

Bendahara  Yang Menerangkan,

RAMLAN SYAHPUTRA, SE SITI ADAT PANJAITAN S.Pd

NIP. 19810703 200901 1 002 NIP. 19972407 202221 2 001

Mengetahui :
Kepala UPTD SD Negeri 010115 Orika
Kec. Pulau Rakyat

SAKIMAN, S.Pd
NIP. 19641125 198712 1 001