SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : Kristina Mariance Nguru, A.Md.Keb

2. NIP : 19880412 201705 2 001

3. Tempat Tanggal Lahir : Kupang, 12 April 1988

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Agama : Kristen Protestan

6. Status Kepegawaian : PNSD

7. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional

8. Pangkat / Golongan Ruang Gaji : Pengatur / IIC

9. Pada Instansi : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kab. Sabu Raijua

10. Masa Kerja Golongan : 7 tahun 0 bulan

11. Masa Kerja Tambahan : 2 tahun 0 bulan

12. Masa Kerja Seluruhnya : 9 tahun 0 bulan

13. Digaji menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok Rp. 2.526.200,-

(Dua Juta Lima Ratus Dua Puluh Enam Ribu Dua Ratus Rupiah)

14. Alamat Tempat Tinggal : Kelurah Mebba, Kecamatan sabu Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :.............................................

Dengan Mendapatkan Penghasilan Sebesar Rp...............................................

b. Mempunyai Pensiun Duda / Janda Rp.........................................................

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Tanggal
Nama Isteri / Suami / Anak Mendapatkan
Tunjangan Keluarga Pekerjaan/ Sekolah Keterangan (AK,AT,AA)

Kelahiran Perkawinan

d. Jumlah Anak seluruhnya : (-) Orang yang menjadi tanggungan (Termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya

Mengetahui Seba, Desember 2020

Plt. Kepala Puskesmas Seba Yang Menerangkan

Cindy D.Y.Lede, S.KM Kristina Mariance Nguru, A.Md.Keb

Nip. 19810728 201001 2 022 Nip. 19881412 201705 2 001