PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Sei. Betung
Telepon (0764) 322009, 20417, Faks (0764) 322009,20417
E-mail : diskessiak.program@gmail.com
Website : http://diskes.siakkab.go.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAFTARKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : YOLA PRATIWI DASWIN, A.Md.Gz

2. Tempat/tgl. Lahir : PASAMAN/ 06 MEI 1993
3. NPWP : 72.260.254.7-201.000
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Kebangsaan : INDONESIA
7. Pangkat/golongan : PENGATUR/ II C
8. Status Kepegawaian : CPNS
9. Jabatan Struktural :
10. Jenis Kepengawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
11. Pada Instansi Dep./Lemb : UPTD PUSKESMAS KANDIS DINAS KESEHATAN
12. Masa Kerja Golongan : 3 TAHUN/ 0 BULAN
13. Digaji menurut : 80 % X Rp. 2.301.800 = Rp. 1.841.440
JL. DATUK SETIA MAHARAJA, TELAGA SAM SAM,
14. Alamat/tempat tinggal : KEC. KANDIS, KABUPATEN SIAK
menerangkan dengan sesunguhnya bahwa saya :
a disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp - Sebulan
b Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp - Sebulan
c Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
NO
tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan Sebulan
1 - -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ......(.....) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui Siak Sri Indrapura,

Kepala Dinas/Badan Menerangkan,

dr. H. R. TONNY CHANDRA A., M.Kes YOLA PRATIWI DASWIN, AMd.Gz

Pembina Utama Muda Pengatur II C
NIP.19620904 199603 1 00 2 NIP. 19930506 202012 2 01 1
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Sei. Betung
Telepon (0764) 322009, 20417, Faks (0764) 322009,20417
E-mail : diskessiak.program@gmail.com
Website : http://diskes.siakkab.go.id