SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

2016

1. Nama Lengkap : dr. RAKHMAT MALIK, S.Ked

2. Nomor Induk Pegawai : 19650502 200212 1 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 2 Mei 1965
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
8. Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I, IV/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 12 tahun 10 bulan masa kerja tambahan 01 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 14 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Yonggan No. 2 Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 AHMAD RIVAI 10-03-1998 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 NADIA NUR AKYLA 30-03-2000 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT dr. RAKHMAT MALIK, S.Ked

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19650502 200212 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : dr RAPIUDDIN, Sp.PD

2. Nomor Induk Pegawai : 19730725 200212 1 006
3. Tempat, Tanggal Lahir : Gowa, 25 Juli 1973
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Muda
8. Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I, IV/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 13 tahun 10 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 14 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Komp. Rsud Kabupaten Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT dr RAPIUDDIN, Sp.PD

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19730725 200212 1 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : dr. ZULFATMAH, M.Kes, SP.OG

2. Nomor Induk Pegawai : 19750129 200212 2 007
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bababulo, 29 Januari 1975
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Madya
8. Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I, IV/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 13 tahun 10 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 14 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Komp. Rsud Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ABD WATIF, SE 31-12-1965 13-06-2001 URT Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT dr. ZULFATMAH, M.Kes, SP.OG

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19750129 200212 2 007
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : dr. WAHIDA

2. Nomor Induk Pegawai : 19720802 200212 2 009
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 2 Agustus 1972
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Bidang Pelayanan
8. Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 10 bulan masa kerja tambahan 05 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 14 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jln. A. Syukur Rahim No. 06 Majene Kab. Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 SUFYAN ILBAS, S.Sos. 15-05-1973 07-02-2004 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT dr. WAHIDA

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19720802 200212 2 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : dr. MUH.AMJAD

2. Nomor Induk Pegawai : 19760517 200604 1 009
3. Tempat, Tanggal Lahir : parappe, 17 Mei 1976
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Madya
8. Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Lingk. lembang Kel. Lembang Kec. Banggae Timur Kab. Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT dr. MUH.AMJAD

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19760517 200604 1 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : drg. RAODAH, S.KG

2. Nomor Induk Pegawai : 19790613 200604 2 018
3. Tempat, Tanggal Lahir : MAJENE, 13 Juni 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Gigi Madya
8. Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pangali - Ali Kel. Pangali Ali Kec. Banggae Kab. Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT drg. RAODAH, S.KG

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19790613 200604 2 018
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : dr. RAHMI UTAMI

2. Nomor Induk Pegawai : 19811122 200604 2 018
3. Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 22 November 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Madya
8. Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Kh. Zainal Abidin No. 15 Saleppa Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT dr. RAHMI UTAMI

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19811122 200604 2 018
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : drg. IDHAN HALIK

2. Nomor Induk Pegawai : 19700502 200212 1 008
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bulukumba, 2 Mei 1970
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Gigi Madya
8. Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 11 tahun 10 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 14 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Lingk. Lembang, Kel. Baurung, Kec.Banggae Timur Kab. Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT drg. IDHAN HALIK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19700502 200212 1 008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HJ NURKIAH, S.Farm

2. Nomor Induk Pegawai : 19660525 198712 2 005
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tinambung, 25 Mei 1966
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Seksi Penunjang Pelayanan Medis
8. Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 22 tahun 04 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 24 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tinambung Polman

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HJ NURKIAH, S.Farm

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19660525 198712 2 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : drg. KURNIAWATY, Sp.KG

2. Nomor Induk Pegawai : 19780528 200604 2 013
3. Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 28 Mei 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Gigi Madya
8. Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 10 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 01 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Mayjen A. Azis Bustan Pakkola, Kel. Banggae Kec. Banggae Kab.
Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT drg. KURNIAWATY, Sp.KG

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19780528 200604 2 013
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : RITA BADU, SKM

2. Nomor Induk Pegawai : 19740727 200003 2 007
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 27 Juli 1974
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 16 tahun 01 bulan masa kerja tambahan 01 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 17 tahun 01 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Cut Nya Dien Tanangan Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 Drs DARIMY HERU 10-10-1964 08-07-1998 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT RITA BADU, SKM

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19740727 200003 2 007
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : dr NINA CICCI HASNANI HAMZAH, Sp.A.M.Kes

2. Nomor Induk Pegawai : 19800101 200604 2 016
3. Tempat, Tanggal Lahir : BALIKPAPAN, 1 Januari 1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 0- tahun 08 bulan masa kerja tambahan 20 tahun 04 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT dr NINA CICCI HASNANI HAMZAH,

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19800101 200604 2 016
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HJ ROSWATI

2. Nomor Induk Pegawai : 19600402 198209 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Polewali, 2 April 1960
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Penyelia
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 18 tahun 07 bulan masa kerja tambahan 11 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 29 tahun 07 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pangali - Ali Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HJ ROSWATI

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19600402 198209 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : hj ROSMALANUR, SKM

2. Nomor Induk Pegawai : 19650531 198512 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : TINAMBUNG, 31 Mei 1965
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Bidang Perencanaan dan Pengembangan
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 16 tahun 04 bulan masa kerja tambahan 10 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 26 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : BATTAYANG MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT hj ROSMALANUR, SKM

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19650531 198512 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NAYAT

2. Nomor Induk Pegawai : 19660102 198602 2 004
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 2 Januari 1966
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Penyelia
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 16 tahun 08 bulan masa kerja tambahan 09 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 26 tahun 02 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ANDI MUH. YUSUF 30-12-1899 PNS Suami
2 A.ARCHAM, PG 31-07-1991 Anak Angkat
3 A. SUCI NURSAFITRI, PG 10-02-1997 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 A. MUTMAINNAH, PG 19-09-1988 Anak Kandung
2 A. NURUL NISWA 01-10-2000 Anak Kandung
3 A. WINDA PRATIWI, PG 20-12-2006 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 5 (Lima) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H.
Nip. RAKHMAT
19650502 200212 1 001 NAYAT
Nip. 19660102 198602 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HJ. SILIWATI, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19650624 198802 2 004
3. Tempat, Tanggal Lahir : Cakke, 24 Juni 1965
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 16 tahun 02 bulan masa kerja tambahan 08 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 24 tahun 02 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Kartini Garogo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ISKANDAR, SE 31-12-1962 08-07-1990 PNS Suami
2 AWAL NUGRAHA 17-10-1990 Anak Kandung
3 WAHYU SAPUTRA 19-09-1994 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HJ. SILIWATI, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19650624 198802 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MARAWIAH, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19660421 198802 2 005
3. Tempat, Tanggal Lahir : Polewali Mamasa, 21 April 1966
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 16 tahun 02 bulan masa kerja tambahan 08 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 24 tahun 02 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MARAWIAH, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19660421 198802 2 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HJ AMINAH DULE, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19670704 198802 2 002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Polewali, 4 Juli 1967
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 16 tahun 02 bulan masa kerja tambahan 08 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 24 tahun 02 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 Hj. IRWAN, AMK 06-07-1964 06-07-1964 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HJ AMINAH DULE, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19670704 198802 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HJ NAWATI, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19661027 198903 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Letta, 27 Oktober 1966
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Penyelia
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 20 tahun 01 bulan masa kerja tambahan 08 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 28 tahun 01 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 GUNTUR 30-12-1899 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 KOKO GUNAWAN 25-04-1996 Anak Kandung
2 MUH. ARSYAD 22-02-2003 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HJ NAWATI, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19661027 198903 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HAWIAH

2. Nomor Induk Pegawai : 19621005 198303 2 025
3. Tempat, Tanggal Lahir : Sepang, 5 Oktober 1962
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Penyelia
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 20 tahun 01 bulan masa kerja tambahan 08 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 28 tahun 01 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MUH. RAFID 24-02-1995 Anak Kandung
2 MUH. RIZQULLAH 06-06-1999 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 HASRIANTY 18-03-1990 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HAWIAH

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19621005 198303 2 025
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HJ NURHAEDAH, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19680703 198802 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Polmas, 3 Juli 1968
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Penyelia
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 21 tahun 02 bulan masa kerja tambahan 08 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 29 tahun 02 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Btn Pullewa Lutang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 Drs. KAMARUDDIN 09-07-1962 05-06-1990 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 NURUL AKBAR 12-11-1991 Anak Kandung
2 NURUL IKBAL 20-10-1995 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HJ NURHAEDAH, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19680703 198802 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : Hj. ST RAFIAH R,, SKM

2. Nomor Induk Pegawai : 19661231 198903 2 138
3. Tempat, Tanggal Lahir : PARREDEANG, 31 Desember 1966
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Seksi Penunjang Pelayanan Medis
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 15 tahun 01 bulan masa kerja tambahan 08 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 23 tahun 01 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : JLN.PUANG MONDA LUTANG TANDE TIMUR

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT Hj. ST RAFIAH R,, SKM

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19661231 198903 2 138
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SUHAERAH

2. Nomor Induk Pegawai : 19601231 198403 2 182
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 31 Desember 1960
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Seksi Rawat Jalan
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 20 tahun 07 bulan masa kerja tambahan 07 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 28 tahun 01 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pangale Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 EMI TANGING AR 31-12-1960 05-11-1988 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SUHAERAH

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19601231 198403 2 182
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MARYAM, AL, AMKEB

2. Nomor Induk Pegawai : 19671230 198910 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 30 Desember 1967
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Penyelia
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 16 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 06 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 22 tahun 06 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 DJAMALUDDIN DJ 20-11-1967 19-01-1991 Wiraswasta Suami
2 HIKMAYANTI 28-05-1992 Anak Kandung
3 ACO MUH ASWAD 16-06-1993 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MARIFATULLAH 23-08-1994 Anak Kandung
2 AFIF SYAIFULLAH 12-11-1997 Anak Kandung
3 MUH. FAJRI 16-10-2000 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 5 (Lima) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H.
Nip. RAKHMAT
19650502 200212 1 001 MARYAM,
Nip. AL, AMKEB
19671230 198910 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HJ NURBIAH, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19681231 198910 2 015
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 31 Desember 1968
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 17 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 05 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 22 tahun 06 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Ahmad Yani No.2 Deteng - Deteng Kel. Totoli Banggae Majene Sulbar

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 H. AMRIL 31-01-1968 29-03-1989 Wiraswasta Suami
2 EVY DAMAYANTI 27-12-1989 Anak Kandung
3 IMRAN 12-03-1993 Anak Angkat

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MUH. NURFAJRIN 17-06-1996 Anak Kandung
2 RESKY AMALIAH 15-03-1998 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 4 (Empat) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H.
Nip. RAKHMAT
19650502 200212 1 001 HJ 19681231
Nip. NURBIAH, AMK
198910 2 015
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MAKRUN, A.Md. Ak

2. Nomor Induk Pegawai : 19670215 198802 1 002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Matekko, 15 Februari 1967
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Pranata Lab. Kesehatan Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 18 tahun 08 bulan masa kerja tambahan 05 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 24 tahun 02 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Garogo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MAKRUN, A.Md. Ak

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19670215 198802 1 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HUSNIAH, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19590810 198201 2 020
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 10 Agustus 1959
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Penyelia
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 23 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 05 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 29 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HUSNIAH, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19590810 198201 2 020
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HJ ST. AISYAH

2. Nomor Induk Pegawai : 19670801 198910 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 1 Agustus 1967
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Penyelia
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 17 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 05 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 22 tahun 06 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Garogo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HJ ST. AISYAH

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19670801 198910 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : WILHELMINA JULIANA HALLATU

2. Nomor Induk Pegawai : 19640504 198903 2 015
3. Tempat, Tanggal Lahir : Amahai Seram Selatan, 4 Mei 1964
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fisioterapis Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 21 tahun 01 bulan masa kerja tambahan 05 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 26 tahun 01 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Kompleks Rsud Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT WILHELMINA JULIANA HALLATU

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19640504 198903 2 015
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : dr. NURLINAH, S.Ked

2. Nomor Induk Pegawai : 19790430 200604 2 016
3. Tempat, Tanggal Lahir : Keppe, 30 April 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 04 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Kompleks Rsud Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 Ir. SOFYAN IDRIS, MT 15-11-1971 20-02-2008 Wiraswasta Suami
2 NAWWAF ALGHIFARI SOFYAN 28-02-2009 Anak Kandung
3 UKASYAH ALTAF SOFYAN 27-05-2010 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT dr. NURLINAH, S.Ked

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19790430 200604 2 016
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : DARNO, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19680606 198910 1 002
3. Tempat, Tanggal Lahir : , 6 Juni 1968
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 19 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 22 tahun 06 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 HASNAH 31-12-1973 07-04-1993 URT Istri
2 ILHAM 25-12-1996 Anak Kandung
3 SRI RAHAYU 10-01-1998 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 IMRAN 26-11-2002 Anak Kandung
2 WAHYUDI 24-03-2009 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 4 (Empat) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT
Nip. 19650502 200212 1 001
DARNO, AMK
Nip. 19680606 198910 1 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SUMIATI, A.Ma.AK

2. Nomor Induk Pegawai : 19690425 199203 2 009
3. Tempat, Tanggal Lahir : Pinrang, 25 April 1969
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Pranata Lab. Kesehatan Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 17 tahun 07 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 20 tahun 01 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. R.a. Kartini Garogo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MAKRUM, A.Ma.MK 15-02-1967 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SUMIATI, A.Ma.AK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19690425 199203 2 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HJ SARI BULAN

2. Nomor Induk Pegawai : 19590409 198210 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 9 April 1959
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Penyelia
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 26 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 28 tahun 06 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tinambung Polman

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MARTANI 31-12-1960 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HJ SARI BULAN

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19590409 198210 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ZAINUDDIN HASAN, SST

2. Nomor Induk Pegawai : 19670921 198703 1 004
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 21 September 1967
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Radiografer Penyelia
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 23 tahun 01 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 25 tahun 01 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Galung Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 SRI UTAMI 31-12-1966 17-09-1989 PNS Istri
2 ALDI ZADRI 13-05-1990 Anak Kandung
3 DWI ARINI ZADRI 05-06-1995 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ABI RAFDI ZADRI 17-11-2001 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ZAINUDDIN HASAN, SST

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19670921 198703 1 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : KURNIYATI BASO AMRAN, S.Farm, Apt

2. Nomor Induk Pegawai : 19830505 201001 2 043
3. Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 5 Mei 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Apoteker Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 01 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Lutang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT KURNIYATI BASO AMRAN, S.Farm, Apt

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19830505 201001 2 043
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : dr. A.ARNY MEGAWATY

2. Nomor Induk Pegawai : 19830804 201001 2 031
3. Tempat, Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 4 Agustus 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : JL. ANDI TENNO HEIRA NO. 1 PANGALI - ALI KEC. BANGGAE
KAB. MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT dr. A.ARNY MEGAWATY

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19830804 201001 2 031
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NURMAH, S.ST

2. Nomor Induk Pegawai : 19791211 200212 2 005
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bonde, 11 Desember 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 11 tahun 10 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 12 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Garogo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 RUSDI HAMID, SKM 10-11-1974 22-11-2004 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 NOVI AULIA RAMADHANI 17-10-2005 Anak Kandung
2 MUH. AKBAR FAQIH 25-11-2006 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NURMAH, S.ST

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19791211 200212 2 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : YUDIAWATI. M, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19790118 200212 2 009
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 18 Januari 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 11 tahun 10 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 12 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. A. Waris Dg Tompo No. 12 Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MUH. DALIF, S.Kom 07-08-1968 17-08-2004 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT YUDIAWATI. M, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19790118 200212 2 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HASNANI SAMANNA, S.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19770915 199702 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Manisa, 15 September 1977
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 14 tahun 08 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 15 tahun 02 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ANANTA CHANDRA WIJAYA 11-11-1997 Anak Angkat
2 ANDIKA PUTRA WIJAYA 09-10-2002 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HASNANI SAMANNA, S.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19770915 199702 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : dr. JEARY RORRONG

2. Nomor Induk Pegawai : 19711230 200212 1 004
3. Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 30 Desember 1971
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 04 bulan masa kerja tambahan 11 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 14 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. R.a. Kartini Komp Rsud Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 IMELDA SARI DUMA 29-08-1977 09-10-2004 URT Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT dr. JEARY RORRONG

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19711230 200212 1 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NADHIRAH, A.Md.F

2. Nomor Induk Pegawai : 19800712 200804 2 002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 12 Juli 1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Asisten Apoteker Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 0- tahun 07 bulan masa kerja tambahan 07 tahun 05 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 BUDIMAN, AMK 26-01-1975 15-08-2007 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NADHIRAH, A.Md.F

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19800712 200804 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MADYUSRI, S.Si,Apt

2. Nomor Induk Pegawai : 19830110 201101 1 003
3. Tempat, Tanggal Lahir : POLEWALI MANDAR, 10 Januari 1983
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Apoteker Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 06 tahun 03 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : LIMBORO, KEC. LIMBORO KAB. POLEWALI MANDAR

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MADYUSRI, S.Si,Apt

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19830110 201101 1 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : dr. A. EVYADRIANTI. S, S.Ked

2. Nomor Induk Pegawai : 19750227 200904 2 002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 27 Februari 1975
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 02 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 05 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 08 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Kampung Baru Banggae Timur Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 Ir. JEMMY A. MOEIN, MG 01-09-1968 22-12-2002 Wiraswasta Suami
2 A. KENIRAY JEMMY 14-09-2003 Anak Kandung
3 A. AHMAD ZAKY JEMMY 29-04-2010 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT dr. A. EVYADRIANTI. S, S.Ked

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19750227 200904 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : drg. DENNY TRI WULANDARI

2. Nomor Induk Pegawai : 19791219 200904 2 004
3. Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 19 Desember 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Gigi Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 02 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 05 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 08 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 IDHAM, ST 17-12-1978 29-01-2007 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 AYATULLAH KAFHAYA AINSHAD 14-11-2007 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT drg. DENNY TRI WULANDARI

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19791219 200904 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SUHRAH RAHMAN, SKM

2. Nomor Induk Pegawai : 19770717 200502 2 009
3. Tempat, Tanggal Lahir : PAMBOANG, 17 Juli 1977
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Epidemiolog P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 02 bulan masa kerja tambahan 05 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 10 tahun 02 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : TINAMBUNG, DESA LALAMPANUA, KEC. PAMBOANG KAB.
MAJENE'

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SUHRAH RAHMAN, SKM

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19770717 200502 2 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : RUSLAN

2. Nomor Induk Pegawai : 19601231 198902 1 022
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 31 Desember 1960
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Seksi Penunjang Pelayanan Medis
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 18 tahun 08 bulan masa kerja tambahan 04 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 23 tahun 02 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tanangan Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 RUSMIATI 12-11-1968 16-11-1985 URT Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT RUSLAN

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19601231 198902 1 022
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MARYATI, S.KEP,NS

2. Nomor Induk Pegawai : 19800309 200604 2 014
3. Tempat, Tanggal Lahir : ULUALE, 9 Maret 1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Penyelia
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : JL.JEND.SUDIRMAN LEMBANG DHUA, KEL. BAURUNG
KEC.BANGGAE TIMUR KAB.MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MARYATI, S.KEP,NS

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19800309 200604 2 014
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NURLAELAH JALAL, S.FARM. Apt

2. Nomor Induk Pegawai : 19861004 201101 2 021
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 4 Oktober 1986
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Apoteker Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NURLAELAH JALAL, S.FARM. Apt

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19861004 201101 2 021
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : AFIFAH LUTHFI, SKM

2. Nomor Induk Pegawai : 19870731 201001 2 022
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 31 Juli 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Administrator Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 01 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Battayang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT AFIFAH LUTHFI, SKM

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19870731 201001 2 022
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SUDARMAWATI, AMKG

2. Nomor Induk Pegawai : 19720202 199303 2 017
3. Tempat, Tanggal Lahir : Wonomulyo, 2 Februari 1972
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Gigi P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 18 tahun 01 bulan masa kerja tambahan 01 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 19 tahun 01 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. R.a. Kartini Garogo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SUDARMAWATI, AMKG

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19720202 199303 2 017
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : DERMAWANSYAH MAULANA, SE

2. Nomor Induk Pegawai : 19820525 200904 1 007
3. Tempat, Tanggal Lahir : KERAWANG, 25 Mei 1982
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Seksi Penyusunan Program dan Evaluasi
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 07 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 01 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 08 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : JL. LANTO DG. PASEWANG NO. 1 LIPU MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT DERMAWANSYAH MAULANA, SE

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19820525 200904 1 007
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD SYARIEF, SE

2. Nomor Induk Pegawai : 19770916 200701 1 011
3. Tempat, Tanggal Lahir : MAJENE, 16 September 1977
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Sub Bagian Keuangan dan Akuntansi
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 09 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 01 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 10 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : BABABULO, KEC. PAMBOANG KAB. MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MUHAMMAD SYARIEF, SE

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19770916 200701 1 011
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : IRMAWATI, S.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19770310 200604 2 021
3. Tempat, Tanggal Lahir : JENEPONTO, 10 Maret 1977
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Seksi Pelayanan Rawat Inap
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 04 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 08 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : jlN.KH.DAENG NO 36

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT IRMAWATI, S.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19770310 200604 2 021
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : Hj. SANTI SARI, S.ST

2. Nomor Induk Pegawai : 19800620 200604 2 039
3. Tempat, Tanggal Lahir : Sengkang, 20 Juni 1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Lembang, Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 HASRAT HIDAYAT, AMK 14-03-1977 23-01-2008 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT Hj. SANTI SARI, S.ST

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19800620 200604 2 039
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : Hj RAHMAWATI

2. Nomor Induk Pegawai : 19630721 198703 2 015
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 21 Juli 1963
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 15 tahun 07 bulan masa kerja tambahan 09 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 25 tahun 01 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pangali Ali Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT Hj RAHMAWATI

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19630721 198703 2 015
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : PATMAWATI

2. Nomor Induk Pegawai : 19661231 198603 2 092
3. Tempat, Tanggal Lahir : Puawang, 31 Desember 1966
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 16 tahun 07 bulan masa kerja tambahan 09 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 26 tahun 01 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Puawang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 SYAIFUDDIN 31-12-1962 02-04-1986 Wiraswasta Suami
2 MUH. IMADUDDIN 19-12-1990 Anak Kandung
3 ALFIANI 07-12-1999 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT PATMAWATI

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19661231 198603 2 092
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : RATNAWATI, S.FARM

2. Nomor Induk Pegawai : 19830228 201001 2 039
3. Tempat, Tanggal Lahir : Jampue, 28 Februari 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Apotik
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Asrama Rsud Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT RATNAWATI, S.FARM

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19830228 201001 2 039
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ROSMIATI, S.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19780206 200604 2 010
3. Tempat, Tanggal Lahir : Sumberjo, 6 Februari 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. R.a.kartini Tanangan Kab. Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 INDAR, AMK 06-01-1979 05-06-2005 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ROSMIATI, S.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19780206 200604 2 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HJ RASMA RAHMAN, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19810218 200604 2 002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 18 Februari 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Jend. A. Yani No. 86 Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ABDULLAH.H, AMK 06-01-1982 08-08-2007 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HJ RASMA RAHMAN, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19810218 200604 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : DINA APRIANTI, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19830416 200604 2 020
3. Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 16 April 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ARIFIN TAHIR, ST 28-05-1969 16-09-2006 Polisi Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT DINA APRIANTI, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19830416 200604 2 020
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : KILAN SURI, Amd.Keb

2. Nomor Induk Pegawai : 19810616 200604 2 014
3. Tempat, Tanggal Lahir : Pare - Pare, 16 Juni 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT KILAN SURI, Amd.Keb

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19810616 200604 2 014
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ASRAH, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19780713 200604 2 030
3. Tempat, Tanggal Lahir : Simbang, 13 Juli 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MUH. FAHRY REZA 05-04-2007 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 PUTRI SABRINA MAHARANI 04-06-2005 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ASRAH, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19780713 200604 2 030
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : MUSKIRA, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19781231 200604 2 059
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 31 Desember 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Lembang Kel, Baruga Dhua Kec. Banggae Timur Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MUH. IQBAL 17-02-2008 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MUSKIRA, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19781231 200604 2 059
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SAJARIAH, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19791110 200604 2 036
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 10 November 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 FITRIADI, Z, S.Pd 06-10-1975 05-02-2009 Lain-Lain Suami
2 MUH. ADIPUTRA FIRDAUS 08-11-2009 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SAJARIAH, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19791110 200604 2 036
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : KASDINA, AMD.PK

2. Nomor Induk Pegawai : 19810614 200604 2 021
3. Tempat, Tanggal Lahir : Kandeapi, 14 Juni 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perekam Medis P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tinambung Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MUSTAKIM 28-12-1987 23-04-2010 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 NUR ANNISA PUTRI PRATIWI 19-08-2005 Anak Kandung
2 RESQI MEI ADITAMA 05-05-2011 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT KASDINA, AMD.PK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19810614 200604 2 021
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NURAISYAH, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19820201 200604 2 037
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 1 Februari 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 SASKIA MAHARANI 01-12-2008 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NURAISYAH, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19820201 200604 2 037
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NURHAYATI, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19820802 200604 2 020
3. Tempat, Tanggal Lahir : Polewali, 2 Agustus 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NURHAYATI, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19820802 200604 2 020
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : LISWIDYASTUTI, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19821019 200604 2 011
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 19 Oktober 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Aspol Polres Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MUH. DALIF, S.Kom 17-04-2004 17-04-2004 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT LISWIDYASTUTI, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19821019 200604 2 011
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HERLINA HAYADIL SAMMA, AMD.KEB

2. Nomor Induk Pegawai : 19830824 200604 2 015
3. Tempat, Tanggal Lahir : BANUA MAJENE, 24 Agustus 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : JL. KAPT. USMAN JAFAR NO.18 KEL. LABUANG KEC. BANGGAE
TIMUR KAB. MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HERLINA HAYADIL SAMMA, AMD.KEB

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19830824 200604 2 015
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HASBI, S.ST

2. Nomor Induk Pegawai : 19780718 199903 1 007
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 18 Juli 1978
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 10 tahun 07 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 13 tahun 01 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Lembang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HASBI, S.ST

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19780718 199903 1 007
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ELIANTI, SKM

2. Nomor Induk Pegawai : 19821018 201101 2 017
3. Tempat, Tanggal Lahir : Palopo, 18 Oktober 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Saleppa Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ELIANTI, SKM

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19821018 201101 2 017
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MUSDALIPA, SKM

2. Nomor Induk Pegawai : 19840621 201101 2 015
3. Tempat, Tanggal Lahir : Deteng - Deteng, 21 Juni 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Deteng - Deteng Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MUSDALIPA, SKM

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19840621 201101 2 015
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SUDARMI, SKM

2. Nomor Induk Pegawai : 19850811 201101 2 009
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 11 Agustus 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SUDARMI, SKM

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19850811 201101 2 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MASWI TANRY BALI, SKM

2. Nomor Induk Pegawai : 19860124 201101 1 012
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 24 Januari 1986
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tanangan Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MASWI TANRY BALI, SKM

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19860124 201101 1 012
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ARMIN AHMAD, S.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19860811 201101 1 012
3. Tempat, Tanggal Lahir : Leppangan, 11 Agustus 1986
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ARMIN AHMAD, S.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19860811 201101 1 012
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MURNI, S.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19880314 201101 2 021
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 14 Maret 1988
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MURNI, S.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19880314 201101 2 021
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ANDI NURHAYATI FAISAL

2. Nomor Induk Pegawai : 19831219 200312 2 003
3. Tempat, Tanggal Lahir : Paropo, 19 Desember 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Asisten Apoteker P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 04 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 08 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tinambung Polman

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ANDI NURHAYATI FAISAL

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19831219 200312 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ZAINAL ABIDIN, S.ST

2. Nomor Induk Pegawai : 19780826 200312 1 009
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 26 Agustus 1978
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 04 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 08 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Garogo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ERNI 07-05-1980 24-06-2004 URT Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ZAINAL ABIDIN, S.ST

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19780826 200312 1 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ADRIANI, S.KEP.Ns

2. Nomor Induk Pegawai : 19810605 200604 2 044
3. Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Kerayaan, 5 Juni 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 07 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Jenderal A.yani No. 9 Garogo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 BACHTIA SAIDA, SE 05-04-1970 19-06-2005 Lain-Lain Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 AHMAD FAUZAN BACHTIAR 09-05-2006 Anak Kandung
2 ANNA ALTAFUNNISA BACHTIAR 01-08-2009 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ADRIANI, S.KEP.Ns

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19810605 200604 2 044
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NUR ALIYAH, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19791007 200604 2 030
3. Tempat, Tanggal Lahir : Kelurahan Baru, 7 Oktober 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 07 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Kampung Baru Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NUR ALIYAH, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19791007 200604 2 030
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HARIANI

2. Nomor Induk Pegawai : 19671231 198901 2 022
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 31 Desember 1967
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 21 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 01 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 23 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HARIANI

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19671231 198901 2 022
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : RATNI, AM.Keb

2. Nomor Induk Pegawai : 19820123 200904 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Carawali, 23 Januari 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 01 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT RATNI, AM.Keb

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19820123 200904 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : Ners MULYADI, S.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19861219 201001 1 012
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bonde, 19 Desember 1986
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 01 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Wonomulyo Polman

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT Ners MULYADI, S.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19861219 201001 1 012
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ZULKIFLI

2. Nomor Induk Pegawai : 19790708 200312 1 008
3. Tempat, Tanggal Lahir : Sidodadi, 8 Juli 1979
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Teknisi Elektromedis P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 10 tahun 04 bulan masa kerja tambahan 01 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tammangalle Polman

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MASUDA, AMK 31-12-1986 12-05-2006 PNS Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ZULKIFLI

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19790708 200312 1 008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : KUDRIAH, S.ST

2. Nomor Induk Pegawai : 19851204 201001 2 034
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 4 Desember 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 05 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Perumahan Lutang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT KUDRIAH, S.ST

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19851204 201001 2 034
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : KAMELIA. R, S.Kep.Ns

2. Nomor Induk Pegawai : 19791201 200604 2 016
3. Tempat, Tanggal Lahir : Malunda, 1 Desember 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tanangan Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 USMAN 31-12-1976 03-08-2001 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT KAMELIA. R, S.Kep.Ns

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19791201 200604 2 016
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : WAHYUNI, AM.Keb

2. Nomor Induk Pegawai : 19861206 200904 2 003
3. Tempat, Tanggal Lahir : Camba, 6 Desember 1986
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Camba Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT WAHYUNI, AM.Keb

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19861206 200904 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SAID USMAN, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19730204 200904 1 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tandakan, 4 Februari 1973
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SAID USMAN, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19730204 200904 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NURHAPIDA, AM.KEB

2. Nomor Induk Pegawai : 19831118 200904 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 18 November 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NURHAPIDA, AM.KEB

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19831118 200904 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MUSNIATI, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19840409 200904 2 004
3. Tempat, Tanggal Lahir : Madining, 9 April 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Btn Pullewa Lutang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MUSNIATI, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19840409 200904 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : IHSAN, S.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19840904 200904 1 005
3. Tempat, Tanggal Lahir : MAJENE, 4 September 1984
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : LINGK.CILALLANG, KEL. PANGALI ALI, KEC. BANGGAE
KAB.MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT IHSAN, S.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19840904 200904 1 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : PAJRIATY, AM.Keb

2. Nomor Induk Pegawai : 19851116 200904 2 008
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 16 November 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tanjung Batu Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT PAJRIATY, AM.Keb

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19851116 200904 2 008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : RISMAH, AM.Keb

2. Nomor Induk Pegawai : 19860929 200904 2 005
3. Tempat, Tanggal Lahir : Malunda, 29 September 1986
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT RISMAH, AM.Keb

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19860929 200904 2 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ADRIANI, AM.KEB

2. Nomor Induk Pegawai : 19870605 200904 2 003
3. Tempat, Tanggal Lahir : Palanro, 5 Juni 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pangali - Ali Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ADRIANI, AM.KEB

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19870605 200904 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : YANTO, S.ST

2. Nomor Induk Pegawai : 19840518 200804 1 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Ngali, 18 Mei 1984
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Nutrisionis Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT YANTO, S.ST

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19840518 200804 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HJ NUR REZKI, S.ST

2. Nomor Induk Pegawai : 19780325 200502 2 006
3. Tempat, Tanggal Lahir : Camba Majene, 25 Maret 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 08 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 02 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Camba Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 HASRAPUDDIN, S.Pd.I 27-04-1968 20-12-2003 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 NURUL KHAIRUNNISAH 06-06-2004 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HJ NUR REZKI, S.ST

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19780325 200502 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MURNIATI, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19790115 200604 2 018
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tapong, 15 Januari 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Lembang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MURNIATI, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19790115 200604 2 018
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : RAHMITASARI, S.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19821223 200212 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Teppo, 23 Desember 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 10 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tangnga Tinambung Polman

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 Ir. HAERUDDIN MANRA 04-07-1969 07-03-2007 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 AHMAD ALIF TANDWALI 25-01-2008 Anak Kandung
2 ABDI ADITYA SANGAYOA 22-01-2010 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT RAHMITASARI, S.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19821223 200212 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : FAUSIA, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19870101 201101 2 029
3. Tempat, Tanggal Lahir : Polewali Mandar, 1 Januari 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 0- tahun 11 bulan masa kerja tambahan 20 tahun 04 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Sabang,Desa Sabang Subik Balanipa Kabupaten Polmas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT FAUSIA, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19870101 201101 2 029
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ARNIANTI, AMD.RAD

2. Nomor Induk Pegawai : 19840101 200604 2 029
3. Tempat, Tanggal Lahir : Manding, 1 Januari 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Radiografer Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 0- tahun 00 bulan masa kerja tambahan 16 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ARNIANTI, AMD.RAD

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19840101 200604 2 029
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NURASIAH, A.Md.KG

2. Nomor Induk Pegawai : 19810128 201001 2 024
3. Tempat, Tanggal Lahir : MAJENE, 28 Januari 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Gigi P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 04 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 05 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Poros Majene Mamuju, Lalampanua Pamboang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NURASIAH, A.Md.KG

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19810128 201001 2 024
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : USMAN. H, S.ST

2. Nomor Induk Pegawai : 19840324 200604 1 005
3. Tempat, Tanggal Lahir : Mamuju, 24 Maret 1984
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 02 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 04 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 HASLIAN.A, AMK 03-10-1983 PNS Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT USMAN. H, S.ST

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19840324 200604 1 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ASRI, S.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19741107 200903 1 005
3. Tempat, Tanggal Lahir : POLEWALI MAMASA, 7 November 1974
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 02 tahun 01 bulan masa kerja tambahan 04 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 01 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ASRI, S.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19741107 200903 1 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : JAFAR, SE

2. Nomor Induk Pegawai : 19751109 200801 1 011
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 9 November 1975
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 01 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 04 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT JAFAR, SE

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19751109 200801 1 011
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : IRWAN MD, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19810501 200904 1 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : MAJENE, 1 Mei 1981
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat P. Lanjutan
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : LINGK.LEMBANG KEL.BAURUNG KEC.BANGGAE KAB.MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT IRWAN MD, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19810501 200904 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ANDI SULAEHA, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19851107 200904 2 003
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tinambung, 7 November 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tinambung Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ANDI HABIB SAMSIRIWALI 06-01-1984 21-04-2010 PNS Suami
2 ANDI ADITYA 01-10-2010 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ANDI SULAEHA, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19851107 200904 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NASRAH. N, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19860611 200904 2 002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 11 Juni 1986
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pangali - Ali Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 CHAIRUL 30-09-1979 14-11-2007 TNI Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NASRAH. N, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19860611 200904 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ABDULLAH, S.ST

2. Nomor Induk Pegawai : 19820106 200604 1 010
3. Tempat, Tanggal Lahir : Lambe, 6 Januari 1982
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Jenderal A.yani No. 86 Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 RASMA RAHMAN, AMK 18-02-1981 08-08-2007 PNS Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ELVYRA MUTIAH. A 27-07-2008 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ABDULLAH, S.ST

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19820106 200604 1 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ARDIAWATY, AMD RAD

2. Nomor Induk Pegawai : 19780830 200604 2 011
3. Tempat, Tanggal Lahir : Pangkajene, 30 Agustus 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ASRIANTO 06-01-1979 01-01-2008 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ARDIAWATY, AMD RAD

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19780830 200604 2 011
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : GAYATRI, S.KEP.Ns

2. Nomor Induk Pegawai : 19801011 200604 2 010
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tinambung, 11 Oktober 1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Aspol Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT GAYATRI, S.KEP.Ns

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19801011 200604 2 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : AMRULLAH, S.KEP.Ns

2. Nomor Induk Pegawai : 19841013 200604 1 010
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 13 Oktober 1984
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT AMRULLAH, S.KEP.Ns

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19841013 200604 1 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ZULKIAH DJAMIL, S.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19851225 200904 2 007
3. Tempat, Tanggal Lahir : Pakkola Majene, 25 Desember 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ABDUL WAHAB, S.Si, M.Si 08-11-1979 20-12-2010 Pegawai Swasta Suami
2 WARIDAH WAHAB 12-10-2011 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ZULKIAH DJAMIL, S.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19851225 200904 2 007
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : INDAR, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19790106 200604 1 010
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 6 Januari 1979
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. R.a.kartini Tanangan Kab. Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ROSMIATI, AMK 06-02-1978 05-06-2005 PNS Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT INDAR, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19790106 200604 1 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : AGUNG KRISTANTI, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19800521 200604 2 023
3. Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 21 Mei 1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Protestan
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Asrama Polres Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 BRIGPOL THOMAS 28-02-1981 19-07-2009 Polisi Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT AGUNG KRISTANTI, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19800521 200604 2 023
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HASBI, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19840107 200604 1 006
3. Tempat, Tanggal Lahir : Camba Majene, 7 Januari 1984
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Camba Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 NURHAENI 08-02-1984 07-01-1984 Wiraswasta Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HASBI, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19840107 200604 1 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : YULBER BUNTUBAMBA, S.ST

2. Nomor Induk Pegawai : 19840716 200804 1 002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Mamasa, 16 Juli 1984
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Protestan
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Pranata Lab. Kesehatan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Komp. Rsud Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT YULBER BUNTUBAMBA, S.ST

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19840716 200804 1 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ASMIRA, S.KEP.Ns

2. Nomor Induk Pegawai : 19821214 200502 2 005
3. Tempat, Tanggal Lahir : Sepabatu, 14 Desember 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 07 tahun 08 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 10 tahun 02 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Sepa Batu Tinambung Polewali Mandar

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ASMIRA, S.KEP.Ns

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19821214 200502 2 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : RAHMAYANI NUR, S.FARM

2. Nomor Induk Pegawai : 19790722 201411 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : POLEWALI MANDAR, 22 Juli 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 05 bulan, masa kerja
seluruhnya 02 tahun 05 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : TINAMBUNG POLEWALI MANDAR

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT RAHMAYANI NUR, S.FARM

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19790722 201411 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NUR ARAFAH, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19850825 201001 2 032
3. Tempat, Tanggal Lahir : MAJENE, 25 Agustus 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 05 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : BTN LEPPE BARAT KEL. BAURUNG KEC. BANGGAE TIMUR
KAB. MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NUR ARAFAH, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19850825 201001 2 032
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SUPRI HARMIATI, S.Si

2. Nomor Induk Pegawai : 19720116 200804 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Maros, 16 Januari 1972
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Radiografer Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Asrama Pegawai RSUD Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SUPRI HARMIATI, S.Si

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19720116 200804 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NAZRIYATI N THAIB, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19780721 201101 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : LUWUK, 21 Juli 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 01 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NAZRIYATI N THAIB, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19780721 201101 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ROSMA, Am.Keb

2. Nomor Induk Pegawai : 19780611 201101 2 009
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bababulo, 11 Juni 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 04 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Bababulo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ROSMA, Am.Keb

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19780611 201101 2 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HASRIAH, AMG

2. Nomor Induk Pegawai : 19861216 201101 2 018
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tinambung, 16 Desember 1986
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Nutrisionis Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 04 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tinambung Pamboang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HASRIAH, AMG

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19861216 201101 2 018
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : QURNIATI, AMD.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19870118 201101 2 024
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 18 Januari 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 04 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pakkola Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT QURNIATI, AMD.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19870118 201101 2 024
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SUNARTI, A.Md.kep

2. Nomor Induk Pegawai : 19871029 201101 2 014
3. Tempat, Tanggal Lahir : Malunda, 29 Oktober 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 04 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Malunda Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SUNARTI, A.Md.kep

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19871029 201101 2 014
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SITTI BASHRAH, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19881026 201101 2 015
3. Tempat, Tanggal Lahir : Mapilli, 26 Oktober 1988
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 04 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SITTI BASHRAH, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19881026 201101 2 015
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SY.NURUL FITRI, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19850616 201001 2 040
3. Tempat, Tanggal Lahir : Campalagian, 16 Juni 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 05 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl Mayjen. A. Azis Bustam Saleppa Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SY.NURUL FITRI, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19850616 201001 2 040
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HJ NURMIATI, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19780402 200604 2 006
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 2 April 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Camba, Kec. Banggae Kab. Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HJ NURMIATI, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19780402 200604 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SULFA ANWAR, A.MK

2. Nomor Induk Pegawai : 19880107 201001 2 023
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 7 Januari 1988
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 04 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 10 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Galung Tengah Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SULFA ANWAR, A.MK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19880107 201001 2 023
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : CITRA NURANY FIRMAN, AMD.RAD

2. Nomor Induk Pegawai : 19830716 200904 2 005
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 16 Juli 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 07 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 04 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Lembang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT CITRA NURANY FIRMAN, AMD.RAD

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19830716 200904 2 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ALMA SYAHRANI EFFENDY, A.md

2. Nomor Induk Pegawai : 19851002 200904 2 006
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 2 Oktober 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 07 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 04 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pakkola Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 IRWANSYAH NAUAP, AMD.Kom 27-10-1984 22-05-2011 Pegawai Swasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ALMA SYAHRANI EFFENDY, A.md

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19851002 200904 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MAHYUDDIN, A.MD.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19860130 201101 1 015
3. Tempat, Tanggal Lahir : MAJENE, 30 Januari 1986
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : PAMBOBORANG KEL. BARU KEC.BANGGAE KAB.MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MAHYUDDIN, A.MD.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19860130 201101 1 015
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : FARHAM, AMD.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19870818 201101 1 009
3. Tempat, Tanggal Lahir : MAJENE, 18 Agustus 1987
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : LINGK. SEGERI, KEL.BARUGA DHUA, KEC. BANGGAE KAB.
MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT FARHAM, AMD.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19870818 201101 1 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD HASYRAN, AMD.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19880823 201101 1 007
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 23 Agustus 1988
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MUHAMMAD HASYRAN, AMD.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19880823 201101 1 007
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MUHAJIRAH JAMILAH AMIR, AM.KEB

2. Nomor Induk Pegawai : 19900728 201101 2 002
3. Tempat, Tanggal Lahir : MAJENE, 28 Juli 1990
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : BATURORO, DESA TUBO SELATAN KEC. TUBO SENDANA
KAB.MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MUHAJIRAH JAMILAH AMIR, AM.KEB

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19900728 201101 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : RAHMI M, AMD.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19880919 201101 2 010
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tinambung, 19 September 1988
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : TULU BANGGAE TIMUR Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 HAMDANI, S.Sos 23-07-1984 23-02-2013 STAF PEGADAIAN Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT RAHMI M, AMD.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19880919 201101 2 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MARWIAH BA'DU, Amd.Kep

2. Nomor Induk Pegawai : 19751018 200604 2 018
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 18 Oktober 1975
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Copala Kota Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MUHAMMAD ALIF 11-09-1970 12-10-2003 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MARWIAH BA'DU, Amd.Kep

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19751018 200604 2 018
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ASKIAH SYAKIR, Amd.Keb

2. Nomor Induk Pegawai : 19761231 200604 2 064
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 31 Desember 1976
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Salabose, Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ASKIAH SYAKIR, Amd.Keb

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19761231 200604 2 064
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : WAHIDAH, AMD.KEB

2. Nomor Induk Pegawai : 19770407 200604 2 026
3. Tempat, Tanggal Lahir : Kasambang, 7 April 1977
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT WAHIDAH, AMD.KEB

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19770407 200604 2 026
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SUHUDAH, Amd.Kep

2. Nomor Induk Pegawai : 19810511 200604 2 033
3. Tempat, Tanggal Lahir : Polewali, 11 Mei 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Abd. Wahab Azasi No. 31 Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ABDULLAH 31-12-1981 30-05-2005 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SUHUDAH, Amd.Kep

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19810511 200604 2 033
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ROHANAH

2. Nomor Induk Pegawai : 19841008 200604 2 010
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 8 Oktober 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tinambung Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MUHAMMAD TAHIR 31-12-1984 27-08-2008 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MUH. ANGGI ALGIFFARI 09-02-2009 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ROHANAH

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19841008 200604 2 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD TAHIR

2. Nomor Induk Pegawai : 19841231 200604 1 011
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tinambung, 31 Desember 1984
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ROHANAH 08-10-1984 27-02-2008 PNS Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MUHAMMAD TAHIR

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19841231 200604 1 011
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ERNA SURATI NENGSEH, A.MD.AK

2. Nomor Induk Pegawai : 19880910 201101 2 012
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bonde, 10 September 1988
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Pranata Lab. Kesehatan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Polman

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 HERMAN HIDAYAT 03-10-1989 14-04-2010 Lain-Lain Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ERNA SURATI NENGSEH, A.MD.AK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19880910 201101 2 012
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MEDIANA YANTI, Amd.Kep

2. Nomor Induk Pegawai : 19840521 200604 2 012
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 21 Mei 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 10 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Tanangan Pangali - Ali Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 NUR KHALID BAHAR 01-10-1979 07-09-2003 Polisi Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MEDIANA YANTI, Amd.Kep

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19840521 200604 2 012
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HIJRIANA, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19840903 200604 2 006
3. Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Padang, 3 September 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 10 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Paleo Tobanda Kel. Pangali - Ali Kec. Banggae Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HIJRIANA, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19840903 200604 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ASMUNI, AMD.KEP

2. Nomor Induk Pegawai : 19780806 200501 2 017
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 6 Agustus 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat P. Pemula
8. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 12 tahun 03 bulan, masa kerja
seluruhnya 12 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Salabose Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MUHAMMAD JAFRI 05-04-1969 31-01-1999 Polisi Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ASMUNI, AMD.KEP

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19780806 200501 2 017
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : RAHMADANA, A.Md.Keb

2. Nomor Induk Pegawai : 19780831 201001 2 012
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 31 Agustus 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 07 tahun 03 bulan, masa kerja
seluruhnya 10 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Rangas Timur Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MULYADI 31-12-1973 23-08-2000 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT RAHMADANA, A.Md.Keb

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19780831 201001 2 012
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : TAUWIQ SYAMSUDDIN

2. Nomor Induk Pegawai : 19741210 200604 1 015
3. Tempat, Tanggal Lahir : MAJENE, 10 Desember 1974
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 07 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 04 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : JL. AHMAD YANI NO.58 GAROGO MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT TAUWIQ SYAMSUDDIN

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19741210 200604 1 015
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NURLAELA

2. Nomor Induk Pegawai : 19820603 200604 2 029
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 3 Juni 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Sub Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Passarang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 AIYYUB 13-10-1980 02-08-2008 Lain-Lain Suami
2 AKRAM AMANULLAH 15-06-2009 Anak Kandung
3 MUH. AGIL BAAGIL 10-12-2010 Anak Angkat

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NURLAELA

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19820603 200604 2 029
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : EMI TANING ABDUL ROZAK

2. Nomor Induk Pegawai : 19601231 200604 1 444
3. Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 31 Desember 1960
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Seksi Pengawasan dan Pelaporan
8. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pangale Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 SUHAERAH 31-12-1960 05-11-1988 PNS Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT EMI TANING ABDUL ROZAK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19601231 200604 1 444
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MUHSIN

2. Nomor Induk Pegawai : 19701225 200604 1 016
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 25 Desember 1970
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Sub Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pakkola Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 SUPIATI 08-04-1972 06-11-2000 URT Istri
2 NURUL ANGGRAENI 29-06-2003 Anak Kandung

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 NUR AULIA AMANDA 23-08-2004 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MUHSIN

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19701225 200604 1 016
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : EMY, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19800916 201407 2 003
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 16 September 1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 09 bulan, masa kerja
seluruhnya 05 tahun 09 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Battayang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT EMY, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19800916 201407 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MULPINAH, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19820829 201411 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 29 Agustus 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 05 bulan, masa kerja
seluruhnya 05 tahun 05 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Bababulo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MULPINAH, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19820829 201411 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : IDA LINA SARI, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19830921 201411 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 21 September 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 05 bulan, masa kerja
seluruhnya 05 tahun 05 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Lembang, Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT IDA LINA SARI, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19830921 201411 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MUTMAINNAH, AMK

2. Nomor Induk Pegawai : 19830529 201412 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 29 Mei 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 04 bulan, masa kerja
seluruhnya 05 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pamboang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MUTMAINNAH, AMK

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19830529 201412 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MARNIATI

2. Nomor Induk Pegawai : 19660407 200701 2 019
3. Tempat, Tanggal Lahir : Binanga, 7 April 1966
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 10 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Binanga Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MAHYUDDIN 23-05-1970 11-04-2010 URT Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MARNIATI

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19660407 200701 2 019
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : WAHYU HIDAYAT

2. Nomor Induk Pegawai : 19821003 200701 1 007
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 3 Oktober 1982
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Sub Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 10 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT WAHYU HIDAYAT

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19821003 200701 1 007
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ASIS

2. Nomor Induk Pegawai : 19651231 198802 1 023
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bababulo, 31 Desember 1965
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 10 tahun 02 bulan masa kerja tambahan 19 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 29 tahun 02 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Bababulo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ASIS

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19651231 198802 1 023
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SYAHRUDDIN

2. Nomor Induk Pegawai : 19641231 200801 1 036
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 31 Desember 1964
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 04 bulan masa kerja tambahan 08 tahun 11 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Galung - Galung Pamboang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 SUWARNI 31-12-1965 09-02-1992 URT Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SYAHRUDDIN

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19641231 200801 1 036
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ABDUL HAFID

2. Nomor Induk Pegawai : 19660602 200701 1 023
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 2 Juni 1966
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 06 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 10 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Garogo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ABDUL HAFID

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19660602 200701 1 023
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ABIDAH

2. Nomor Induk Pegawai : 19651231 200801 2 003
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 31 Desember 1965
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 05 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pangali - Ali Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ASRAR 22-08-1967 09-03-1996 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ABIDAH

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19651231 200801 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : FATMAWATI

2. Nomor Induk Pegawai : 19751115 200801 2 010
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 15 November 1975
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 05 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MASYKUR 27-01-1975 26-11-2005 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT FATMAWATI

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19751115 200801 2 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HUSAIN

2. Nomor Induk Pegawai : 19800301 200801 1 022
3. Tempat, Tanggal Lahir : Palopo, 1 Maret 1980
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 05 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HUSAIN

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19800301 200801 1 022
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MUAMMAR

2. Nomor Induk Pegawai : 19830909 200604 1 008
3. Tempat, Tanggal Lahir : Polmas, 9 September 1983
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 05 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MUAMMAR

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19830909 200604 1 008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ROSMINAH

2. Nomor Induk Pegawai : 19781231 201001 2 021
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 31 Desember 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ROSMINAH

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19781231 201001 2 021
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SYUKRIAH

2. Nomor Induk Pegawai : 19820227 201001 2 016
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 27 Februari 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Sub Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pakkola Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SYUKRIAH

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19820227 201001 2 016
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ASHAR

2. Nomor Induk Pegawai : 19781118 201001 1 015
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 18 November 1978
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Garogo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ASHAR

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19781118 201001 1 015
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SAINAB

2. Nomor Induk Pegawai : 19850521 201001 2 032
3. Tempat, Tanggal Lahir : Garogo, 21 Mei 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Sub Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 03 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Garogo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ILHAM RACHMAN, SE 25-01-1976 04-03-2007 PNS Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 ARUM ARSYANDI ILHAM 23-07-2006 Anak Kandung
2 SAFIRA RAMADHANI 14-09-2008 Anak Kandung
3 MURIFA AULIA 19-07-2010 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SAINAB

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19850521 201001 2 032
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HERMAN INDRAJAYA

2. Nomor Induk Pegawai : 19761106 200904 1 002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 6 November 1976
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 08 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Lembang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HERMAN INDRAJAYA

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19761106 200904 1 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : HARLIAH

2. Nomor Induk Pegawai : 19810411 200801 2 019
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 11 April 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 06 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MUHLAN 31-08-1978 12-08-2004 Lain-Lain Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 REZKY AULIA 20-03-2008 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT HARLIAH

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19810411 200801 2 019
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MULIADI

2. Nomor Induk Pegawai : 19601231 200604 1 068
3. Tempat, Tanggal Lahir : Parallitang, 31 Desember 1960
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 05 tahun 06 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 08 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Parallitang Pamboang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MAHAWIAH 31-12-1956 10-05-1977 Wiraswasta Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MULIADI

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19601231 200604 1 068
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SAPPE

2. Nomor Induk Pegawai : 19631231 200701 2 301
3. Tempat, Tanggal Lahir : Garogo, 31 Desember 1963
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 01 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Garogo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 SALAMA 31-12-1957 01-03-1980 Lain-Lain Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SAPPE

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19631231 200701 2 301
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SALMI

2. Nomor Induk Pegawai : 19860105 201001 2 026
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 5 Januari 1986
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Sub Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 04 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SALMI

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19860105 201001 2 026
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : BAU AISA THAMRIN

2. Nomor Induk Pegawai : 19851121 201407 2 003
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 21 November 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf pada Instalasi Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda, II/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 09 bulan, masa kerja
seluruhnya 02 tahun 09 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Kampung Baru Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT BAU AISA THAMRIN

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19851121 201407 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : BAHTIAR

2. Nomor Induk Pegawai : 19831231 201411 1 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Polewali Mandar, 31 Desember 1983
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat P. Pemula
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda, II/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 05 bulan, masa kerja
seluruhnya 02 tahun 05 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT BAHTIAR

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19831231 201411 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : RATNAWATI

2. Nomor Induk Pegawai : 19840130 201411 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 30 Januari 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat P. Pemula
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda, II/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 05 bulan, masa kerja
seluruhnya 02 tahun 05 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Camba Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT RATNAWATI

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19840130 201411 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SURIANA

2. Nomor Induk Pegawai : 19821011 201411 2 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bone, 11 Oktober 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf pada Instalasi Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda, II/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 05 bulan, masa kerja
seluruhnya 02 tahun 05 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Battayang Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SURIANA

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19821011 201411 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NURHAIDAH

2. Nomor Induk Pegawai : 19810524 201412 2 003
3. Tempat, Tanggal Lahir : POLEWALI MANDAR, 24 Mei 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat P. Pemula
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda, II/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 04 bulan, masa kerja
seluruhnya 02 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NURHAIDAH

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19810524 201412 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : NIJAYA

2. Nomor Induk Pegawai : 19660709 200801 2 009
3. Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 9 Juli 1966
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Juru Tk. I, I/d
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 06 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pappota Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 M. SANENG 29-03-1960 Wiraswasta Suami

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 NASMIA 10-02-1998 Anak Kandung
2 TIJA 08-10-2003 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT NIJAYA

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19660709 200801 2 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ANTO

2. Nomor Induk Pegawai : 19730825 201001 1 006
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 25 Agustus 1973
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Sub Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Juru, I/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 07 tahun 03 bulan, masa kerja
seluruhnya 10 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Galung Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 NURBIAH 10-12-1973 18-12-2002 URT Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 MUH. ZULFARHAM. A 02-02-2003 Anak Kandung
2 MUH. ZULFIQRAM. A 23-02-2005 Anak Kandung
3 MUH. ZULFAHRI RAMADHAN 22-11-2007 Anak Kandung

e. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ANTO

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19730825 201001 1 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : SARMING RAHARDJA

2. Nomor Induk Pegawai : 19771030 201212 1 001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 30 Oktober 1977
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Sub Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Juru, I/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 04 bulan, masa kerja
seluruhnya 07 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Garogo Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT SARMING RAHARDJA

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19771030 201212 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : BURHANUDDIN

2. Nomor Induk Pegawai : 19700927 201407 1 002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 27 September 1970
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf pada Instalasi Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Juru, I/c
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 02 tahun 09 bulan, masa kerja
seluruhnya 05 tahun 09 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Salabose Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT BURHANUDDIN

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19700927 201407 1 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : DIANA

2. Nomor Induk Pegawai : 19601231 200604 2 068
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 31 Desember 1960
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Juru Muda Tk. I, I/b
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 07 tahun 00 bulan, masa kerja
seluruhnya 11 tahun 00 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT DIANA

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19601231 200604 2 068
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : MAHYUDDIN

2. Nomor Induk Pegawai : 19750112 201212 1 003
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 12 Januari 1975
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Sub Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Juru Muda, I/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 0- tahun 00 bulan masa kerja tambahan 18 tahun 04 bulan, masa kerja
seluruhnya 04 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Camba Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT MAHYUDDIN

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19750112 201212 1 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ANSHAR AHMAD

2. Nomor Induk Pegawai : 19650520 200801 1 014
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 20 Mei 1965
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
8. Pangkat/Golongan : Juru Muda, I/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 09 tahun 03 bulan, masa kerja
seluruhnya 09 tahun 03 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 HAERANI 31-12-1969 30-11-1998 URT Istri

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ANSHAR AHMAD

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19650520 200801 1 014
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
2016

1. Nama Lengkap : ATTO

2. Nomor Induk Pegawai : 19741231 201212 1 030
3. Tempat, Tanggal Lahir : Majene, 31 Desember 1974
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Sub Bagian Tata Usaha
8. Pangkat/Golongan : Juru Muda, I/a
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Majene
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 04 tahun 04 bulan, masa kerja
seluruhnya 04 tahun 04 bulan.
11. Digaji Menurut : PP Nomor
12. Alamat/Tempat Tinggal : Garoro Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................................. sebulan

b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp. ............................................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

d. Yang tidak masuk dalam tanggungan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Kelahiran Perkawinan
- - -

e. Jumlah anak seluruhnya 0 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Majene, 11 April 2017

Direktur RSUD Kabupaten Majene Yang menerangkan

dr. H. RAKHMAT ATTO

Nip. 19650502 200212 1 001 Nip. 19741231 201212 1 030