Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama Lengkap : Dra.Hj.Badriyatun Nikmah,M.Pd NIP.196604261991012001
2. Tempat/Tanggal lahir : Klaten, 26 April 1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan, Status Kepegawaian : Pembina Utama Muda,IV/c, PNS
7. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian : Pengawas Sekolah Madya
8. Pada Instansi Dept/Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Sulawesi Tenggara
9. Masa Kerja Golongan : 30 Tahun 10 Bulan
10 Digaji menurut PP.No. 15 Tahun 2019 : Tabel Gaji Pokok 1 Januari 2020 Rp. 5.266.100;
11.Alamat/tempat tinggal : Jl.Khairil Anwar no.8 Kendari

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Kawin sah dengan :

Nama Istri/Suami Tanggal


No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan
1 2 3 4 5 7
1.

2.

3.
-

d. Jumlah anak seluruhnya : ( ) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui : Kendari, 11 November 2021


An.Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Yang Menerangkan,
Provinsi Sulawesi Tenggara
Kasubag Kepegawaian

HASMIRU, S.Pd., M.Pd Dra.Hj.Badriyatun Nikmah,M.Pd


Pembina Tk.I, Gol.IV/b NIP.196604261991012001
NIP. 196512311987031143

Anda mungkin juga menyukai