SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Halima Tusyahdia, A.Md.Keb

2. NIP : 19941227 202012 2 014
3. Tempat / Tanggal Lahir : Raha, 27 Desember 1994
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan - Terampil
9. Pangkat / Golongan : Pengatur, II/c
10. Pada Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Muna Barat
11. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 03 Bulan
a. Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 07 Bulan
b. Masa Kerja Seluruhnya : 04 Tahun 10 Bulan
12. Digaji menurut Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2021 dengan Gaji Pokok sebesar
Rp. 2.301.800,- Terhitung Mulai Tanggal 1 Maret 2022.
13. Alamat Tempat Tinggal : Desa Kusambi, Kec. Kusambi, Kab. Muna Barat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan tersebut, bekerja pula sebagai -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /Bulan
b. Mempunya pensiun / pensiun janda sebesar Rp. /Bulan
TANGGAL
NAMA SUAMI /
NO ISTRI PEKERJAAN KETERANGAN
KELAHIRAN PERKAWINAN
TANGGUNGAN

1 Hasrun Iqbal, S.I.K 31 – 10 - 1988 19 – 09 – 2022 Honorer Suami Sah

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

d. Jumlah seluruhnya : 1 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila keterangan ini tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik
saya.

Laworo, 28 Oktober 2022

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan
Direktur RSUD Kab. Muna Barat

dr. H. MUH. SYAHRIL FITRAH HALIMA TUSYAHDIA A.Md.Keb

Penata Tk. I, Gol. III/d NIP. 19941227 202012 2 014
NIP. 19830710 201412 1 003