SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RIYADI SAPUTRO, A.Md NIP. 19960223 202203 1 010

2. Tempat / Tgl Lahir : SINGKAWANG, 23 Februari 1996
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN
Struktural/Fungsional
7. Pangkat/Golongan : II / c
8. Pada Instansi Departemen : Puskesmas Bengkayang
Lembaga Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
9. Masa Kerja Golongan : 3 Thn 0 Bln

10. Digaji Menurut :

11. Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Karya II, RT.007 RW.004, Desa Kuala Dua,
Kecamatan Sungai Raya, Kabupaten Kubu Raya.

Menerangkan dengan sesungguhnya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp -
b. Mempuyai pensiun / pensiun janda Rp -
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Istri / suami / anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA )
1. YANTI SAPUTRI 09-11-1994 24-10-2021 Ibu Rumah Tangga Istri
2. REZY ALFARIZKY 08-08-2022 Belum Sekolah Anak Kandung
3.
4.

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Bengkayang, 1 November 2022

Kepala Puskesmas Bengkayang Yang Menerangkan,

dr. DIANTUS RIYADI SAPUTRO, A.Md

Pembina / IV.a NIP. 19960223 202203 1 010

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu