SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ARIES ADIYASA, S.T NIP.19880718 202012 1 005
2 Tempat Tanggal Lahir : Tulang Bawang Barat, 18 Juli 1988
3 Jenis Kelamin : Laki - Laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : CPNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Struktural ( Staf Seksi Promosi dan Informasi Publik )
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Komunikasi Dan Informatika Kab.Tulang Bawang
9 Masa Kerja Golongan : 00 Tahun Masa Kerja Tambahan 00 Bulan Masa kerja Seluruhnya 00
Tahun
10 Digaji Menurut : PP. No. 15 Tahun 2019
11 Dengan Gaji Pokok : 80% x Rp. 2.579.400,- = Rp. 2.063.520,-
12 Alamat / Tempat Tinggal : Jl.Tuan Rio RT.002 RW.002 Tiyuh Bandar Dewa
Kec.Tulang Bawang Tengah Kab.Tulang Bawang Barat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut berkerja pula sebagai:
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. - sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:
Tanggal
Nama istri/suami/anak Keterangan
No. Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan (AK,AT,AA)
(Umur)

d. Dengan Jumlah seluruhnya: 0 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berkaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Menggala, 11 Januari 2021

Mengetahui: Yang menerangkan,

KEPALA DINAS
KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

DEDI PALWADI, AP., MM ARIES ADIYASA, ST

Pembina Utama Muda NIP. 19880718 202012 1 005
NIP.19760101 199412 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : M. AGIL HABIBULLOH, A.Md NIP.19930728 202012 1 009
2. Tempat Tanggal Lahir : Lampung Utara, 28 Juli 1993
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Struktural ( Staf Seksi Promosi dan Informasi Publik )
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / (II/c)
8. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Komunikasi Dan Informatika Kab.Tulang Bawang
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun Masa Kerja Tambahan 00 Bulan Masa kerja Seluruhnya 03
Tahun
10. Digaji Menurut : PP. No. 15 Tahun 2019
11. Dengan Gaji Pokok : 80% x Rp. 2.301.800,- = Rp. 1.841.440,-
12. Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Sumber Rejeki RT. 002 RW. 002 Desa Way Lunik
Kec. Abung Selatan Kab.. Lampung Utara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut berkerja pula sebagai:
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. - sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:
Tanggal
Nama istri/suami/anak Keterangan
No. Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan (AK,AT,AA)
(Umur)

d. Dengan Jumlah seluruhnya: 0 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berkaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Menggala, 11 Januari 2021

Mengetahui: Yang menerangkan,

KEPALA DINAS
KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA,

DEDI PALWADI, AP., MM M. AGIL HABIBULLOH, A.Md

Pembina Utama Muda NIP. 19930728 202012 1 009
NIP.19760101 199412 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : YUSLIAN ANHAR, S.IP NIP.19850918 202012 1 008
2 Tempat Tanggal Lahir : Lampung Tengah, 18 September 1985
3 Jenis Kelamin : Laki - Laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : CPNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Struktural ( Staf Seksi Penyelenggaraan Pos dan Telekomunikasi )
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda / (III/a)
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Komunikasi Dan Informatika Kab.Tulang Bawang
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun Masa Kerja Tambahan 00 Bulan Masa kerja Seluruhnya 00
Tahun
10. Digaji Menurut : PP. No. 15 Tahun 2019
11. Dengan Gaji Pokok : 80% x Rp. 2.579.400,- = Rp. 2.063.520,-
12. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Gatot Subroto No. 63A Lingkungan 1 RT 006 Kelurahan Bandar
Jaya Barat Kecamatan Terbanggi Besar Kab. Lampung Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut berkerja pula sebagai:
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. - sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:
Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/Sekola Keterangan
No. Kelahiran Perkawinan
Tanggungan h (AK,AT,AA)
(Umur)
1. Yuanita Kaorina, A.Md. Keb 25 – 06 – 1985 30 – 07 - 2011 Bidan Swasta ISTRI
2. Gavin Danendra Anhar 11 – 06 – 2013 Sekolah AK
3. Gamila Qiandra Anhar 21 – 09 - 2017 Blm Sekolah AK

d. Dengan Jumlah seluruhnya: 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berkaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Menggala, 11 Januari 2021

Mengetahui: Yang menerangkan,

KEPALA DINAS
KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA,

DEDI PALWADI, AP., MM YUSLIAN ANHAR, S.IP

Pembina Utama Muda NIP. 19850918 202012 1 008
NIP.19760101 199412 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : INDRA YATI, SH NIP.19750828 200801 2 014
2. Tempat Tanggal Lahir : Menggala, 28 Agustus 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Kasi Persandian
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I (III/b)
8. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Komunikasi Dan Informatika Kab.Tulang Bawang
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 06 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. Nomor 30 Tahun 2015 Gaji Pokok : Rp. 2.898.700,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Cokroaminoto Lk. Menggala Kel. Menggala Kota
Kec. Menggala Kabupaten Tulang Bawang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut berkerja pula sebagai:
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. - sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:

Nama Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
istri/suami/anak Tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan (AK,AT,AA)

1. SARMADI 02 Januari 1979 14 Mei 2001 Wiraswasta/SMP Suami

2. RANDI RAHMADHANI 29 Desember 2003 SMP AK
3. SHAVIRA RAHMANISSA 30 Januari 2007 SD AK
AZZAHRA NANDA SAFITRI 10 Juli 2011 SD AK
4.

d. Dengan Jumlah seluruhnya: 4 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berkaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Menggala, September 2017

Mengetahui;

KEPALA DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA Yang menerangkan,

KABUPATEN TULANG BAWANG

GUNAWAN, S.Sos INDRA YATI, SH

NIP.19581111 198103 1 013 NIP. 19750828 200801 2 014