SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP-4)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Yola Yolanda, A.Md.Keb

2. NIP : 199808012024212024
3. Tempat Tanggal Lahir : Cempaka Mulia Timur, 01 Agustus 1998
4. No. NIK KTP : 6202024108980001
5. No. NPWP : 62.677.730.4-712.000
6. Jenis Kelamin : Wanita
7. Agama : Islam
8. Status Kepegawaian : PPPK
9. Jabatan : Bidan Terampil
10. Pangkat Golongan : VII
11. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : Puskesmas Tumbang Penyahuan- Dinas Kesehatan Kab.
Kotawaringin Timur
12. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan
13. Gaji Pokok : Rp.2.858.800,-
14. Alamat tempat tinggal : Jalan Desa Cempaka Mulia Timur RT 005 RW 003
 Kelurahan / Desa : Desa Cempaka Mulia Timur
 Kecamatan : Cempaga
 Kabupaten / Kota : Kotawaringin Timur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Isteri/ Suami/ Anak Pekerjaan/ Keterangan
No. Tgl Lahir
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(Umur)
Yola Yolanda, A.Md.Keb
1. 01-08-1998 - Bidan
(25 Tahun)

d. Jumlah anak seluruhnya : …. (….) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya telah terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Tumbang Penyahuan, 01 April 2024

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan Yang menerangkan,

EDISON, S.Kep.Ns Yola Yolanda, A.Md.Keb

NIP. 197010141993031010 NI PPPK. 199808012024212024

Catatan :
Untuk setiap perubahan data keluarga
dilampirkan data