SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : MIMI KARMIDA, A.Md.Keb

2. Nomor Induk PPPK : 199708192024212020
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tumpung Laung, 19 Agustus 1997
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS Daerah
7. Pangkat / Golongan : VII
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Terampil-Bidan
9. Instansi : UPTD. RSUD MuaraTeweh
10. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp.2.858.800,-
12. Alamat/tempat tinggal : Jl. Karengan Karta RT.04/A RT004 Kel. Jambu Kec
Teweh Baru
13. Jumlah Keluarga : 1 (satu) Suami
(yang tertunjang dalam daftar gaji)
Daftar Nama Anggota Keluarga
No Nama Tanggal,Bulan,Tahun Pekerjaan Hubungan Tertunjang
Isteri/Suami/Anak /Instansi Keluarga Ya/Tidak
Kelahiran Nikah (AK,AT,AA)
/Sekolah
1. Hari Purwanto 21-06-1990 13-03-2022 Karyawan Suami Ya
Swasta

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu),
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan saya
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Muara Teweh, 03 April 2024

Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Yang Menerangkan,
Muara Teweh,

dr. TIUR MAIDA Mimi Karmida, A.Md.Keb

Pembina (IV/a) Golongan (VII)
NIP. 19780324 200604 2 009 NIPPPK. 199708192024212020

Catatan :
 Lampiran Surat Keterangan Sekolah/Kuliah
(Bagi Anak Berusia Di Atas 21 Tahun)
 Fc.Surat/Akta Pernikahan yang tertunjang
 Fc. Surat/Akta Kelahiran anak yang tertunjang
Keterangan :
 AK = Anak Kandung
 AT = Anak Tiri
 AA = Anak Angkat