PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519) 21528 Muara
Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email: rsud.muarateweh.kalteng@gmail.com

Muara Teweh, 16 Oktober 2023

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bapak Bupati Barito Utara
Perihal : Permohonan Tugas Belajar/ Cq. Kepala BKPSDM
Surat Keterangan Belajar*) Kabupaten Barito Utara
Di –
Muara Teweh

Berdasarkan Surat Permohonan dari Pegawai Negeri Sipil tanggal

……… perihal permohonan (Tugas Belajar/Surat Keterangan Belajar *),
bersama ini kami usulkan dengan hormat Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Mohon dapatnya diberikan (Tugas Belajar/Surat Keterangan Belajar
*) program pendidikan (Paket B/Paket C/D-1/D-II/D-III/ D-IV/S-1/S-
2/S-3/Spesialis *) Program Studi di Universitas …… tahun akademik …..
dengan jangka waktu pendidikan selama ……. Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan permohonan yang bersangkutan beserta
persyaratannya yang dibutuhkan.
Demikian untuk menjadikan periksa, atas kebijakan dan
persetujuan Bapak disampaikan terima kasih.

Kepala Perangkat Daerah,

(Nama, Pangkat/Gol, NIP)

Catatan :
(*) : pilih salah satu