KOP SURAT (SEKOLAH/DLH)

Kabupaten/Kota, ..........................

Nomor : Kepada Yth.:

Lampiran : * DLH Kabupten/Kota untuk SAK
Perihal : Perpanjangan Penetapan * DLH Provinsi untuk SAP
Sekolah Adiwiyata * Sekretariat Adiwiyata Pusat (Pusat Pengembangan
Kalimantan Timur Generasi Lingkungan Hidup dan Kehutanan – KLHK
RI) untuk SAN dan SAM
(pilih sesuai jenjang pengajuan perpanjangan SA)
di –
Tempat

Bedasarkan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 52 Tahun 2019

Tentang Gerakan Peduli dan Berbudaya Lingkungan Hidup dan Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup Nomor 53 Tahun 2019 Tentang Penghargaan Adiwiyata (Pasal 13) serta
Peraturan Kepala Badan Penyuluh dan Pengembangan Sumber Daya Manusia No.
P.1/P2SDM/SET.11/SDM.2/6/2022 tentang Tata Cara Penilaian Calon Sekolah Adiwiyata
terutama pada Bab IV, Pasal 22 – 25 perihal Perpanjangan Sekolah Adiwiyata.

Maka dengan ini Sekolah......................................................................(nama Sekolah, alamat lengkap,

Kelurahan/Kecamatan, Kota) mengajukan Permohonan Perpanjangan Penetapan Penghargaan
Sebagai Sekolah Adiwiyata ...................................................................
(*Kabupaten/Kota/Provinsi/Nasional/Mandiri), dimana Surat Keputusan dan Piagam Perhargaan
kami yang telah ditanda tangani oleh (Walikota/Bupati/Gubernur/Menteri) pada ..................................
(tanggal/bulan/tahun) dan akan berakhir masa berlakunya pada bulan tahun 2023. (sesuaikan
tahun SK ditetapkan dengan kurun masa berlaku SK 4 Tahun sedangkan untuk Penetapan dibawah
Tahun 2019 masa berlaku habis pada tahun 2023)

Berikut ini pula kami lampirkan: (1) Kuesioner Sekolah serta file bukti pendukung
kegiatan Gerakan PBLHS (1 buah flasdisk), (2) foto copy Surat Keputusan dan Piagam
Perhargaan, dan (3) Kontak person kami (No HP/WA) .............................

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Nama lengkap, Ttd dan NIP

pejabat yang berwenang

Tembusan:
1. Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota …..
2. Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Kalimantan Timur

Nb.
- Tanda * (pilih salah satu)
- Format Surat Permohonan Perpanjangan Sekolah Adiwiyata ini dikumpulkan bersamaan dengan usulan CSAP Tahun
2023 (selambat-lambatnya tanggal 15 Desember 2022).