SURAT PERMOHONAN

AFIRMASI KURANG MAMPU

Nomor: C10511332000/D2005110332-1/2022-04-26/08:49:40

Sidoarjo, .......... April 2022

Kepada

Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan

dan Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo

Di Sidoarjo

Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapatnya diterima di SMPN
terdekat untuk calon peserta didik baru dari keluarga tidak mampu/yatim piatu, atas:
Nama Calon Peserta Didik Baru : GUSTAV NOVA DWI ANUGRAH
Nomor Pendaftaran PPDB : 11001300032
SD/MI : SDN JIMBARAN KULON

Pekerjaan Orang Tua/Wali : ................................................

Alamat Tempat Tinggal : ................................................
: RT.......... / RW........
: Desa/Kelurahan .....................
: Kecamatan .............................

adapun kami beserta dewan guru menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi
yang disampaikan adalah benar. Apabila ditemukan dan/atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan
menerima penerapan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan calon
peserta didik tersebut tidak diterima di SMPN Kabupaten Sidoarjo.

Demikan untuk menjadi periksa dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala SDN JIMBARAN KULON

EDI SUPRIYO, S.Pd, MM

NIP. 19640102 199403 1 007

Simpanlah surat pernyataan ini dengan baik

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)