PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 9 BANDA SAKTI
‫بندا سكتئ‬۹‫سكوله داسر نكرئ‬
Jl. Inpres No. 5 Desa Hagu Teungoh Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe

SURAT PERMOHONAN

Nomor : 422/SD-9/031/2020
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pernyataan Kesediaan Belajar dari Orang Tua/Wali Siswa

Yang bertandatangan di bawah ini Orang Tua/Wali Siswa dari :

Nama :

Kelas :

Alamat / Daerah Asal :

Kami Menyatakan dengan sepenuh hati dan tanpa paksaan demi kelangsungan pendidikan, kami
relakan Putra/Putri belajar pada masa Pandemi COVID-19.

Jika terjadi hal sakit dalam belajar yang disebabkan oleh Virus Corona kami pihak wali tidak
mempersalahkan pihak SD Negeri 9 Banda Sakti.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

.................................2020
Orang Tua/Wali

........................................