BUPATI SAMBAS

PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Sambas, 8 Juli 2021

Yth. 1. Koorwil Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
2. Pengawas SD dan SMP
3. Pengelola PAUD/RA dan PKBM
4. Kepala Satuan Pendidikan SD/MI dan
SMP/MTs
di Kabupaten Sambas.

SURAT EDARAN
NOMOR 420/134/DISDIKBUD/2021
TENTANG
PENYELENGGARAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TAHUN AJARAN 2021/2022
DI MASA PANDEMI COVID-19 DI SATUAN PENDIDIKAN
Menindaklanjuti:
1. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan
Menteri Dalam Negeri Nomor 03/KB/2021, Nomor 384 Tahun 2021, Nomor
HK.01.08/Menkes/4242/2021, Nomor 440-717 Tahun 2021, tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran di Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19);
2. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 420/6546/SJ tanggal 1 Desember 2020 tentang
Penyelenggaran Pembelajaran pada Tahun Ajaran 2020/2021, dan Tahun Akademik 2020/2021 di
Masa Pandemi Covid-19 di daerah;
3. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2021 tanggal 5 Juli 2021, tentang Perpanjangan
Pemberlakukan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Berbasis Mikro dan Mengoptimalkan Posko
Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di tingkat Desa dan Kelurahan Untuk
Pengendalian Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
4. Surat Edaran Gubernur Kalimantan Barat Nomor 421/3466/Dikbud/2020 tanggal 16 Desember 2020,
tentang panduan penyelenggaraan pembelajaran di satuan pendidikan
PAUD/SD/MI/SMP/MTs/SMA/MA/SMK/SLB dan Satuan Pendidikan lainnya Tahun Pelajaran
2020/2021 di masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19);
5. Himbauan Kedua Ditjendik PAUD dan Dikdasmen Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia Nomor 13533/C/PD/2020, tanggal 17 Desember 2020 tentang Pembelajaran
Tatap Muka di Satuan Pendidikan sesuai kewenangan;
Memperhatikan zona Kabupaten Sambas saat ini termasuk Kategori Oranye (Risiko sedang),
maka pelaksanaan pembelajaran di satuan pendidikan yang siap dengan persyaratan Protokol
Kesehatan secara ketat dapat memulai pembelajaran tatap muka pada hari Senin tanggal 12 Juli
2021 untuk seluruh PAUD/RA, kelas I s.d III SD/MI secara terbatas di Kabupaten Sambas, dan
untuk kelas IV-VI SD/MI dan SMP/MTs belum diperbolehkan melaksanakan Pembelajaran
Tatap Muka diganti dengan Belajar Dari Rumah (BDR) dengan metode Pembelajaran Jarak Jauh (PJJ)
dalam jaringan dan luar jaringan.
Ketentuan bagi PAUD dan SD yang melaksanakan pembelajaran tatap muka dengan memenuhi
persyaratan:
a. Penerapan Protokol Kesehatan dengan wajib mengisi daftar periksa kesiapan pembelajaran tatap
muka satuan pendidikan melalui laman DAPODIK
http://sekolah.data.kemdikbud.go.id/kesiapanbelajar bagi TK, BA, KB, TPA, SPS, SD, SMP, SMA,
SMK, SLB, SKB, dan PKBM atau laman pembinaan Kementerian Agama pada
http://emisdep.kemenag.go.id/e-tc19/ EMIS bagi RA, MI, MTs, MA.
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : …………………………………………………....
TEMPAT, TGL. LAHIR : …………………………………………………....
ALAMAT : …………………………………………………....
: …………………………………………………....
NOMOR HP : …………………………………………………....
ORANG TUA DARI SISWA : …………………………………………………....
KELAS : …………………………………………………....

BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA ORANG TUA SISWA TERSEBUT DI ATAS, PADA
SEKOLAH ………….……………………...MENYATAKAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH:

1. MENGIZINKAN DAN SETUJU DILAKSANAKAN PEMBELAJARAN PADA TAHUN

2020/2021 DILAKUKAN SECARA TATAP MUKA DI SEKOLAH;
2. SANGGUP MENDUKUNG DAN MENGAWASI PUTRA-PUTRI KAMI UNTUK
MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN PENANGANAN DAN PENCEGAHAN COVID-19;
3. SANGGUP MEMATUHI DAN MENDUKUNG MODEL PEMBELAJARAN YANG
DILAKSANAKAN SELAMA MASA PANDEMI COVID-19.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN SAYA BUAT DENGAN PENUH KESADARAN, TANPA

PAKSAAN DARI SIAPAPUN DAN PIHAK MANAPUN.

…………………………........, 2021

MENGETAHUI:
KOMITE SEKOLAH YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
ORANG TUA/WALI SISWA,

……………………………….. ………………………………..