SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ir. Sudianto

Alamat : Desa Sukadana RT/RW 26/06 Kec. Tukdana Kab.

Indramayu 45272
Nomor HP/WA : 085224000366

Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa

Nama : EMILLIA REANTI APRILLIANTO

Program Studi / Jurusan : AKUNTANSI

NPM : 117040121

Fakultas : EKONOMI

menyatakan *menyetujui/tidak menyetujui anak tersebut di atas untuk mengikuti

mata kuliah Kuliah Kerja Nyata pada program Kuliah Kerja Nyata (KKN)
mahasiswa UGJ Cirebon tahun 2020 pada masa pandemi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya

Indramayu …………, 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

…………………………………

* Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MAHASISWA MENGIKUTI
KKN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : EMILLIA REANTI APRILLIANTO

Desa Sukadana RT/RW 26/06 Kec.
Alamat : Tukdana Kab. Indramayu Prov. Jawa
Barat kode pos 45272
Nomor HP/WA : 0895357504777
menyatakan *bersedia/tidak bersedia menjadi peserta dan mengikuti mata kuliah
Kuliah Kerja Nyata pada program Kuliah Kerja Nyata (KKN) mahasiswa
Universitas Swadaya Gunung Jati 2020 pada masa pandemi Covid-19.

Bersama ini pula saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya
melakukan kegiatan diluar dari yang telah ditentukan lembaga maka segala
konsekuensi yang timbul akan menjadi tanggung jawab pribadi dan tidak akan
menyeret menuntut pihak manapun termasuk Universitas Swadaya Gunung Jati.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur
paksaan di dalam pembuatannya serta untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Indramayu …………, 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

…………………………………
NIM.

* Coret yang tidak perlu

FORMULIR PENDAFTARAN KKN MAHASISWA UNIVERSITAS SAWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON TAHUN 2020

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

EMILLIA REANTI
1. Nama :
APRILLIANTO

2. NPM : 117040121

3. Sks Telah Lulus :

4. IPK Terakhir :

5. Jenis Kelamin : Wanita

6. Agama :

Desa Sukadana RT/RW 26/06

Kec. Tukdana Kab.
7. Alamat :
Indramayu Prov. Jawa Barat kode
pos 45272

8. Penyakit dengan perawatan khusus :

9. No.Hp/WA: 0895357504777

10. E-mail :

11. Program Studi : AKUNTANSI

12. Jurusan : AKUNTANSI

13. Fakultas : EKONOMI

14. Nama Orang Tua/Wali :

15. Alamat :

16. No.Hp/WA:

17. Lokasi KKN

Provinsi :

Kabupaten :

Kecamatan :

Desa/Kelurahan :

…………, 2020
 Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

…………………………………
NIM.

* Coret yang tidak perlu

Nomor : 412./LPM-UGJ/VII/ 2020 Cirebon 14 Juli 2020

Lampiran :

Perihal : Kesediaan Kepala Desa/Lurah/Kuwu

Kepada Yth : Kepala Desa/Lurah/Kuwu

………………………….

di Tempat

Salam sejahtera kami sampaikan semoga bapak/ Ibu Kepala Desa/ Lurah selalu dalam lindungan Allah Tuhan Yang
Maha Esa sehingga diberi kesuksesan dalam mengemban amanat membangun desa/ kelurahan.

Dipermaklumkan bahwa Universitas Swadaya Gunung Jati (UGJ) Cirebon akan melaksanakan kegiatan Kuliah
Kerja Nyata Sehubungan dengan pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) semester genap TA 2019-2020 yang
akan dimulai dari tanggal 10 Agustus s.d 17 September 2020. Mengingat kondisi pandemi Copid 29 maka lokasi
KKN adalah ditempat tinggal/ domisili masing-masing mahasiswa.

Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu Kepala Desa/Lurah/ untuk
menerima Mahasiswa UGJ Cirebon melaksanakan KKN di Desa/ Kelurahan yang bapak/ibu pimpin. Adapun
identitas mahasiswa sebagai berikut

Nama : EMILLIA REANTI APRILLIANTO

Program Studi / Jurusan : AKUNTANSI

NPM : 117040121

Fakultas : EKONOMI
Mahasiswa akan melakukan kegiatan Pengabdian yang berkaitan dengan bidang keilmuannya, serta membantu
aparat pemerintahan desa/kelurahan dalam melaksanakan kegiatan dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan
andemi Covid 19.

Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Kepala LPM selaku Ketua Pelaksana KKN,

HARMONO., SH., MH
Nik : 11680448
SURAT PERNYATAAN MAHASISWA MENGIKUTI PROTOKOL
KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Nomor HP/WA :

Menyatakan *bersedia/tidak bersedia mengikuti anjuran pemerintah mengenai

protokol kesehatan yang tertuang dalam Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian
Corona Virus Disease (Covid-19) yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal
Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Per Maret 2020, dalam peningkatan
kewaspadaan terhadap resiko penularan infeksi COVID-19, bertanggung jawab
atas kesehatan dan keselamatan pribadi selama pelaksanaan KKN mahasiswa
Universitas Swadaya Gunung Jati Tahun 2020 di desa mitra

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

…………, 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

…………………………………

* Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA/LURAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Nomor HP/WA :

Kepala Desa/Lurah :

Kecamatan :

Kabupaten : Provinsi :

menyatakan *bersedia/tidak bersedia menerima mahasiswa UGJ Cirebon

Nama : EMILLIA REANTI APRILLIANTO

Desa Sukadana RT/RW 26/06 Kec.
Alamat : Tukdana Kab. Indramayu Prov. Jawa
Barat kode pos 45272
Nomor HP/WA : 0895357504777
melaksanakan KKN di desa/kelurahan yang saya pimpin pada tahun 2020 selama
masa pandemi Covid-19 yang menurut penilaian mahasiswa dimungkinkan
sebagai tempat melaksanakan KKN pada masa pandemi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………, 2020

Yang membuat pernyataan,

Stempel
Desa/Keluraha n

…………………………………

* Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA/LURAH

Pada hari ………………… Tanggal ………… bulan ………… tahun

………………. Kepala Desa/Kelurahan ……………………….. menyatakan
bahwa benar mahasiswa :

Nama : EMILLIA REANTI APRILLIANTO

Program Studi / Jurusan : AKUNTANSI
NPM : 117040121
Fakultas : EKONOMI
Telah melaksanakan KKN di desa/kelurahan yang saya pimpin dari tanggal .....
bulan ..... tahun ..... sampai dengan tanggal ..... bulan ..... tahun .....

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………, 2020 Kepala Desa/Lurah

………………..