Kepada Yth,

Rektor Universitas Islam Ogan Komering Ilir Kayuagung

di_
Kampus UNISKI
Jl. Letnan Muchtar Saleh No. 1 (Eks Kantor Bupati OKI) Kayuagung

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ali muchayatsyah
Nim : 4221019018
Fak/Prodi : Teknik/Teknik sipil
Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan bantuan UKT/SPP Tahun
2021. Adapun bantuan tersebut sangat membantu saya untuk melanjutkan studi strata satu di
Universitas Islam Ogan Komering Ilir Kayuagung, besar harapan kami agar permohonan saya
dapat diterima oleh Bapak Rektor.
Demikianlah surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan bantuan ibu saya ucapkan
terima kasih.

Kayuagung, 30 September 2021

Hormat Saya

(Ali muchayatsyah)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ali muchayatsyah

NIM : 422019018
Program Studi : Teknik sipil
Fakultas : Teknik
Nomor HP : 083802343731

Nama Orang Tua/Wali : Marzuki

Pekerjaan : Wirausaha
Alamat Lengkap : perumahan palemagung kutaraya
Nomor HP : 083802343731

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Orang Tua/wali saya benar
merupakan salah satu masyarakat terdampak pendemi Covid-19, sehingga orang tua saya
tidak dapat membayar biaya pendidikan dan saya juga sedang tidak mendapatkan beasiswa
dari sumber manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila pernyataan saya tidak benar saya siap bertanggung dan saya siap dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku,bersedia menerima segala konsekuensi dari pernyataan
yang saya buat ini.

Kayuagung,30 September 2021

Orang tua/Wali Pembuat Pernyataan

(Materai 10000)

(Marzuki) (Ali muchayatsyah)

NIM 422019018…………………………
 SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GANJIL TA. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 1602051803010001
Nama : Ali muchayatsyah
NIM : 422019018
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung batu/ 18 maret 2001
Angkatan/Semester : 2019/5
Jenjang/Prodi/Fakultas : S1/Teknik/Teknik sipil
Perguruan Tinggi : Universitas islam Oki
Angkatan : 2019
Semester :5
Nama Orang Tua/Wali : Marzuki
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Wirausaha

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar
UKT/SPP Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak sedang menerima
pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi, KIP Kuliah atau beasiswa lain
baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang
tidak benar.

Kayuagung,30 September 2021

Mengetahui, Hormat Saya,
Ketua Prodi,

Materai
Rp10.000,-

Hermawati, M.T Ali muchayatsyah

NIM. 422019018