Minas, 08 Agustus 2021

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepada Yth,

Hal : Permohonan Bantuan Biaya Bupati Siak
Pendidikan/Beasiswa Cq. Kepala Bagian Administrasi
Umum Berprestasi Tahun 2021 Kesra Setda Kabupaten Siak
di -
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan (Beasiswa
Umum Berprestasi) program Strata Satu (S-1) di Universitas Lancang Kuning, untuk itu
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Joel Veryanto Hutagaol

Tempat/tgl lahir : Minas/09 Juli 1998
Alamat : Jl. Simpang Perawang, Minas
NIM : 1720201021
Semester : 8 (Delapan)
Program Studi : Teknik Elektro
Universitas : Lancang Kuning
No. Hp./WA : 0822-8349-6079

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai
berikut :

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kabag Adm. Kesra ( bermaterai
10.000) diketahui oleh orangtua/wali/suami/istri.
2. Fotocopy transkip nilai dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi yang
bewenang dan mencantumkan nomor dan tanggal registrasi.
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi yang
berwenang dan mencantumkan nomor dan tanggal registrasi.
4. Surat keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang terakreditasi.
5. Pas photo warna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
6. Fotocopy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk Kabupaten Siak dilegalisir cap
basah oleh pejabat perguruan tinggi yang berwenang dan mencantumkan nomor dan
tanggal registrasi.
7. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI dan
Anggota Legislatif (bermaterai 10.000).
8. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi administrasi (bermaterai 10.000).
9. Surat Pernyataan keaslian/keabsahan Dokumen (bermaterai 10.000) asli.
10. Fotocopy Rekening Tabungan Bank atas nama pemohon/pribadi (BNI, BRI, Bank
Riau Kepri, Bank Syariah Mandiri dan Bank Mandiri).

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Orang Tua/Wali Hormat Saya

Jadimpan Hutagaol Joel Veryanto Hutagaol

NIM. 1720201021
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Joel Veryanto Hutagaol

NIM : 1720201021
Tempat/tgl lahir : Minas/09 Juli 1998
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Simpang Perawang, Minas
Program Studi : Teknik Elektro
Universitas : Lancang Kuning
Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI

dan Anggota Legislatif baik di Pemerintah Daerah Kabupaten Siak/Pemerintah Provinsi
Riau/Pemerintah Pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Minas, 08 Agustus 2021

Hormat Saya

Joel Veryanto Hutagaol

NIM. 1720201021
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Joel Veryanto Hutagaol

NIM : 1720201021
Tempat/tgl lahir : Minas/09 Juli 1998
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Simpang Perawang, Minas
Program Studi : Teknik Elektro
Universitas : Lancang Kuning
Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil seleksi administrasi
penerima bantuan beasiswa yang dikeluarkan oleh Tim Penyeleksi Bantuan Beasiswa Umum
Berprestasi, Bupati Siak Cq. Kabag Adm. Kesra Sekretariat Daerah Tahun 2021 (bermaterai
10.000) diketahui oleh orangtua/wali/suami/istri.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Minas, 08 Agustus 2021

Orang Tua/Wali Hormat Saya

Jadimpan Hutagaol Joel Veryanto Hutagaol

NIM. 172020102
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Joel Veryanto Hutagaol

NIM : 1720201021
Tempat/tgl lahir : Minas/09 Juli 1998
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Simpang Perawang, Minas
Program Studi : Teknik Elektro
Universitas : Lancang Kuning
Fakultas : Teknik
Semester : 8 (Delapan)

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala Data dan Dokumen yang terdapat dalam permohonan beasiswa ini adalah benar dan
sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah saya berikan tidak benar,
maka saya siap mengembalikan uang beasiswa yang saya terima dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Minas, 08 Agustus 2021

Orang Tua/Wali Hormat Saya

Jadimpan Hutagaol Joel Veryanto Hutagaol

NIM. 172020102