Nganjuk, 02 Agustus 2021

Perihal : Permohonan Pengurangan Pembayaran UKT

Yth. Rektor Universitas Trunojoyo Madura

Di
Bangkalan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rahman
NIK : 3518170102660001
TTL : Nganjuk, 01 februari 1966
Alamat : Desa Nglinggo, Kecamatan Gondang, Kabupaten Nganjuk
Orang tua/Wali dari mahasiswa :
Nama : Yesi Ralita
NIM : 180721100037
Fakultas : Keislaman
Program Studi : Ekonomi Syariah
Angkatan/Semester : 2018/ 6 (enam)
Alamat : Desa Nglinggo, Kecamatan Gondang, Kabupaten Nganjuk
No. Hp. : 085854040720
Email : 180721100037@student.trunojoyo.ac.id
Dengan ini mengajukan pengurangan pembayaran UKT Semester Gasal T.A. 2021/2022.

Pengajuan ini didasarkan pada pendapatan orang tua yang tetap atau bahkan menurun,
dikarenakan hasil panen sulit untuk kirim ke luar kota atau keluar pulau di karenakan pandemi
Covid-19, keterbatasan transportasi keluar masuk antar daerah. Sedangkan keperluan untuk
kebutuhan makan tetap dan kebutuhan kesehatan meningkat. Serta di tambahnya kebutuhan
kegiatan KKNT UTM Bangkit Di Masa Pandemi dengan dana pribadi.
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan :
1. Surat Keterangan Tidak Mampu
Demikian surat permohonan ini, kami sampaikan. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Orang Tua/Wali,

Rahman
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahman
NIK : 3518170102660001
TTL : Nganjuk, 01 februari 1966
Alamat : Desa Nglinggo, Kecamatan Gondang, Kabupaten Nganjuk
Orang tua/wali dari mahasiswa :
Nama : Yesi Ralita
NIM : 180721100037
Fakultas : Keislaman
Program Studi : Ekonomi Syariah
Angkatan/Semester : 2018/ 6 (enam)
Alamat : desa Nglinggo, Kecamatan Gondang, Kabupaten Nganjuk
No. Hp. : 085854040720
Email : 180721100037@student.trunojoyo.ac.id
Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan kewajiban untuk membayar UKT Mahasiswa
Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022 sesuai jadual pembayaran UKT yang ditentukan
oleh UTM, dan apabila kami belum dapat melunasi pembayaran UKT, kami bersedia menerima
sanksi yang ditetapkan oleh UTM.

Nganjuk, 02 Agustus 2021

Yang menyatakan,
(orang tua/wali)

Materai 10.000

Rahman