Sebatik, Oktober 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara UNGGUL TA. 2021 C.q. Biro Kesra Setda
(Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi) Prov. Kalimantan Utara
Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Jumasia

Tempat Tgl Lahir : Lahad Datu, 16 Februari 1995
Alamat : Jln. Mattirowali RT.04 Tg. Harapan Kec.
Sebatik Timur Kab. Nunukan
Nomor Telp / HP : 0822-3086-9024
Univ./ Akademik / Perg.Tinggi /Institut : STIT IBNU KHALDUN NUNUKAN
Jurusan / Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Jenjang Pendidikan : S-1
Semester / Indeks Prestasi Kumulatif : VII /
NIM / NIRM : 18.26.0101.1223
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : Marsuki / Marlina
Nomor Telp / HP Orang Tua : 0813-5194-2695
Alamat Lengkap Orang Tua : Jln. Mattirowali RT.04 Tg. Harapan Kec.
Sebatik Timur Kab. Nunukan

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi dan sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Prestasi Lokal Lokal Provinsi Tahun
2021;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi sebagai
mahasiswa Tahun 2021;
3. Fotocopy Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) terakhir yang telah di legalisir asli oleh pejabat
yang berwenang Tahun 2021;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah di legalisir asli oleh pejabat yang berwenang Tahun
2021;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih berlaku;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor rekening
tersebut;
8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin melampirkan Surat
Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Asli yang di keluarkan oleh pejabat yang berwenang
(Tahun 2021) dan/atau Fotocopy bukti Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari
Pemerintah (PBID, Jamkesmas, KIS, PKH, dll) yang di peruntukkan bagi keluarga miskin;
9. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2021;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.

Sebatik, Oktober 2021

Pemohon

Jumasia
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LOKAL PROVINSI
TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Jumasia
Tempat / Tanggal Lahir : Lahad Datu, 16 Februari 1995
Alamat : Jln. Mattirowali RT.04 Tg. Harapan Kec.
Sebatik Timur Kab. Nunukan
Nomor Telp / HP : 0822-3086-9024
Univ./ Akademik / Perg.Tinggi / Institut : STIT IBNU KHALDUN NUNUKAN
Jurusan / Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Jenjang Pendidikan : S-1
Semester / Indeks Prestasi Kumulatif : VII /
NIM / NIRM : 18.26.0101.1223
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : Marsuki / Marlina
No. Telp / HP Orang Tua : 0813-5194-2695
Alamat Lengkap Orang Tua : Jln. Mattirowali RT.04 Tg. Harapan Kec.
Sebatik Timur Kab. Nunukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/ PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD;

2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab
/Kota /Provinsi /BUMN/ BUMD/ Perusahaan swasta/ Lembaga manapun Tahun 2021;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan sejeninsya
yang diperuntukkan bagi penyelesaian akhir proses pendidikan pada perguruan tinggi
tersebut;
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan keterangan
yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan,
berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan tindak pidana;
5. Benar Memiliki rekening pada Bank BPD KALTIMTARA atas nama JUMASIA QQ
ALIFAH HIBATILLAH dengan Nomor Rekening 0097304033 yang diperuntukan guna
menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat
penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank;
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara jika penyaluran beasiswa
tersebut ternyata rekening saya tersebut tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan
mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadari sepenuhnya
bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
7. Biaya Kliring/ proses transfer antar Bank dibebankan sepenuhnya kepada saya dan dipotong
langsung dari beasiswa tersebut;
8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan dan
saya bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang
diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan rekayasa dan tekanan
dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Sebatik, Otober 2021

Yang Menyatakan.

Materai
Rp.10.00

JUMASIA