F-1

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 AMBON
Jln. Pattimura No. 28, Telp 0911-353151

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Patrics David Siahaya

Alamat : Tanah Tinggi
Pekerjaan : Polisi

Menerangkan bahwa :

Nama Peserta Didik : Dian Edwina Siahaya

Nomor Tes :
Asal Sekolah : SMP Negeri 6 Ambon
Alamat : Tanah Tinggi

Adalah benar Anak Kandung, dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya tidak diterima di sekolah
ini karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan, termasuk tidak lolos tes masuk, maka saya tidak
akan mempermasalahkan hasil keputusan sekolah di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyatan ini saya buat untuk diprgunakan dengan sebaik-baiknya, dan apabila
dikemudian hari terjadi permasalahan dengan pernyataan ini, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkan

Ambon, 7 Juni 2021

Hormat Saya
Orang Tua / Wali

(Patrics David Siahaya)

 F-1
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 AMBON
Jln. Pattimura No. 28, Telp 0911-353151

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aldo Wendy Pattikawa

Alamat : Kusu – Kusu Sereh
Pekerjaan : Polisi

Menerangkan bahwa :

Nama Peserta Didik : Herfi Juanito Pattikawa

Nomor Tes :
Asal Sekolah : SMP Negeri 6 Ambon
Alamat : Kusu – Kusu Sereh

Adalah benar Anak Kandung, dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya tidak diterima di sekolah
ini karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan, termasuk tidak lolos tes masuk, maka saya tidak
akan mempermasalahkan hasil keputusan sekolah di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya, dan apabila
dikemudian hari terjadi permasalahan dengan pernyataan ini, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya.

Ambon, 7 Juni 2021

Hormat Saya
Orang Tua / Wali

(Aldo Wendy Pattikawa)

 F-1
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 AMBON
Jln. Pattimura No. 28, Telp 0911-353151

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cristofol A Pesiwarissa

Alamat : Jln dr Malaiholo - Benteng
Pekerjaan : Wirausaha

Menerangkan bahwa :

Nama Peserta Didik : Juhmeyces Pesiwarissa

Nomor Tes :
Asal Sekolah : SMP Negeri 6 Ambon
Alamat : Jln dr Malaiholo - Benteng

Adalah benar Anak Kandung, dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya tidak diterima di sekolah
ini karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan, termasuk tidak lolos tes masuk, maka saya tidak
akan mempermasalahkan hasil keputusan sekolah di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya, dan apabila
dikemudian hari terjadi permasalahan dengan pernyataan ini, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya.

Ambon, 7 Juni 2021

Hormat Saya
Orang Tua / Wali

(Cristofol A Pesiwarissa )
 F-1
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 AMBON
Jln. Pattimura No. 28, Telp 0911-353151

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Menerangkan bahwa :

Nama Peserta Didik : Marcelina M V Sahertian

Nomor Tes :
Asal Sekolah : SMP Negeri 6 Ambon
Alamat :

Adalah benar Anak Kandung, dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya tidak diterima di sekolah
ini karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan, termasuk tidak lolos tes masuk, maka saya tidak
akan mempermasalahkan hasil keputusan sekolah di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya, dan apabila
dikemudian hari terjadi permasalahan dengan pernyataan ini, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya.

Ambon, 7 Juni 2021

Hormat Saya
Orang Tua / Wali

()
 F-1
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 AMBON
Jln. Pattimura No. 28, Telp 0911-353151

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stanley Richard Tutuarima

Alamat : BTN Hatuleteng Halong
Pekerjaan : PNS Kantor Hukum dan Ham

Menerangkan bahwa :

Nama Peserta Didik : Melati Permatadewi Tutuarima

Nomor Tes :
Asal Sekolah : SMP Negeri 6 Ambon
Alamat : BTN Hatuleteng Halong

Adalah benar Anak Kandung, dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya tidak diterima di sekolah
ini karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan, termasuk tidak lolos tes masuk, maka saya tidak
akan mempermasalahkan hasil keputusan sekolah di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya, dan apabila
dikemudian hari terjadi permasalahan dengan pernyataan ini, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya.

Ambon, 7 Juni 2021

Hormat Saya
Orang Tua / Wali

(Stanley Richard Tutuarima)

 F-1
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 AMBON
Jln. Pattimura No. 28, Telp 0911-353151

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marthin Manuputty

Alamat : Negeri Lama
Pekerjaan : PNS Kantor BKKBN Prov Maluku

Menerangkan bahwa :

Nama Peserta Didik : Milanesya Karina Manuputty

Nomor Tes :
Asal Sekolah : SMP Negeri 6 Ambon
Alamat : Negeri Lama

Adalah benar Anak Kandung, dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya tidak diterima di sekolah
ini karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan, termasuk tidak lolos tes masuk, maka saya tidak
akan mempermasalahkan hasil keputusan sekolah di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya, dan apabila
dikemudian hari terjadi permasalahan dengan pernyataan ini, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya.

Ambon, 7 Juni 2021

Hormat Saya
Orang Tua / Wali

(Marthin Manuputty )
 F-1
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 AMBON
Jln. Pattimura No. 28, Telp 0911-353151

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jhoni Kainama

Alamat : Jln Dr Malaiholo Benteng
Pekerjaan : Satpam Kantor PU

Menerangkan bahwa :

Nama Peserta Didik : Tamariska Mercy Kainama

Nomor Tes :
Asal Sekolah : SMP Negeri 6 Ambon
Alamat : Jln Dr Malaiholo Benteng

Adalah benar Anak Kandung, dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya tidak diterima di sekolah
ini karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan, termasuk tidak lolos tes masuk, maka saya tidak
akan mempermasalahkan hasil keputusan sekolah di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya, dan apabila
dikemudian hari terjadi permasalahan dengan pernyataan ini, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya.

Ambon, 7 Juni 2021

Hormat Saya
Orang Tua / Wali

(Jhoni Kainama )
 F-1
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 AMBON
Jln. Pattimura No. 28, Telp 0911-353151

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Godlief Leonard Bernardus

Alamat : Batu Meja Dalam
Pekerjaan : PNS Kantor Badan Ketahanan Pangan

Menerangkan bahwa :

Nama Peserta Didik : Ona Trully Bernardus

Nomor Tes :
Asal Sekolah : SMP Negeri 6 Ambon
Alamat : Batu Meja Dalam

Adalah benar Anak Kandung, dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya tidak diterima di sekolah
ini karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan, termasuk tidak lolos tes masuk, maka saya tidak
akan mempermasalahkan hasil keputusan sekolah di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya, dan apabila
dikemudian hari terjadi permasalahan dengan pernyataan ini, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya.

Ambon, 7 Juni 2021

Hormat Saya
Orang Tua / Wali

(Godlief Leonard Bernardus )

 F-1
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 AMBON
Jln. Pattimura No. 28, Telp 0911-353151

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jeter Donald Siwalette

Alamat : Jln Haruhun Karang Panjang
Pekerjaan : Dosen

Menerangkan bahwa :

Nama Peserta Didik : Virgienia Siwalette

Nomor Tes :
Asal Sekolah : SMP Negeri 6 Ambon
Alamat : Jln Haruhun Karang Panjang

Adalah benar Anak Kandung, dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya tidak diterima di sekolah
ini karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan, termasuk tidak lolos tes masuk, maka saya tidak
akan mempermasalahkan hasil keputusan sekolah di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya, dan apabila
dikemudian hari terjadi permasalahan dengan pernyataan ini, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya.

Ambon, 7 Juni 2021

Hormat Saya
Orang Tua / Wali

(Jeter Donald Siwalette )

 F-1
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 AMBON
Jln. Pattimura No. 28, Telp 0911-353151

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Menerangkan bahwa :

Nama Peserta Didik :

Nomor Tes :
Asal Sekolah : SMP Negeri 6 Ambon
Alamat :

Adalah benar Anak Kandung / Angkat / Keponakan*), dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya
tidak diterima di sekolah ini karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan, termasuk tidak lolos tes
masuk, maka saya tidak akan mempermasalahkan hasil keputusan sekolah di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya, dan apabila
dikemudian hari terjadi permasalahan dengan pernyataan ini, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya.

*) coret yang tidak perlu

Ambon, 7 Juni 2021

Hormat Saya
Orang Tua / Wali

()
 F-1
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 AMBON
Jln. Pattimura No. 28, Telp 0911-353151

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Menerangkan bahwa :

Nama Peserta Didik :

Nomor Tes :
Asal Sekolah : SMP Negeri 6 Ambon
Alamat :

Adalah benar Anak Kandung / Angkat / Keponakan*), dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya
tidak diterima di sekolah ini karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan, termasuk tidak lolos tes
masuk, maka saya tidak akan mempermasalahkan hasil keputusan sekolah di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya, dan apabila
dikemudian hari terjadi permasalahan dengan pernyataan ini, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya.

*) coret yang tidak perlu

Ambon, 7 Juni 2021

Hormat Saya
Orang Tua / Wali
()