PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SPF SD NEGERI 127 BONTOA
SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA PINDAHAN
NOMOR : /SDN-127/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT SPF SDN 127 BONTOA Kec. Herlang, Kab.
Bulukumba, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD RAIHAN PRATAMA

Tempat, tanggal lahir : Bulukumba, 14 Desember 2013
Jenis Kelamin : Laki-laki
Sekolah Asal : SD REA KALTIM IV
Alamat Sekolah Asal : Sentekan 1 RT 007, Kel. Long Beleh Haloq, Kec. Kembang Janggut,
Kab. Kutai Kartanegara, Prov. Kalimantan Timur

Anak dari kedua Orang Tua:

Ayah : ABDUL RAHMAN

Ibu : SITI HARTINAH
Alamat : Long Beleh Haloq, Kec. Kembang Janggut, Kab. Kutai Kartanegara,
Prov. Kalimantan Timur

Bersedia menerima peserta didik tersebut di UPT SPF SDN 127 BONTOA, apabila memenuhi syarat
sebagai berikut :

1. Membawa surat keterangan Pindah dari sekolah asal

2. Menyerahkan foto copy ijazah dan SKHUN ( 2 Lembar )

3. Menyerahkan Raport hasil Nilai selama berada di sekolah Asal

4. Menyerahkan foto copy akte kelahiran ( 2 Lembar )

5. menyerahkan foto copy kartu keluarga ( 2 Lembar )

6. menyerahkan foto hitam putih ukuran 3x4 ( 2 Lembar )

7. memenuhi persyaratan lain yang di tetapkan oleh UPT SPF SDN 127 BONTOA.

Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bontoa, 23 Juni 2021

Kepala Sekolah,

NURAENI, SP.d
NIP. 1964024 199210 2 001