PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 10 KENDARI
TERAKREDITASI “A” (AMAT BAIK)
JL. Prof. DR. Abdurrauf Tarimana No. G 96 Kel. Kambu. Kota Kendari Telp (0401) 3194495

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya (orang tua siswa)

Nama                          : 
Pekerjaan :
Alamat :    

Selaku orang tua dari siswa berikut ini,   

Nama                          : 
Tempat/Tgl. Lahir      :   /
Jenis Kelamin             :   Perempuan /Laki-laki
NISN/NIS : /
Kelas       :  

Dengan ini MENYATAKAN BAHWA SAYAMENTETUJUI Pemberian Vaksin Sinovac

kepada anak saya yang tersebut di atas yang di laksanakan oleh Tim Kesehatan Kepolisian
Daerah Prov. Sulawesi Tenggara sebagai upaya mendukung program pemerintah dalam
persiapan sekolah untuk Belajar Tatap Muka yang bertempat di SMPN 10 Kendari.

Demikian surat keterangan ini dibuat  agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Kendari, 23 Agustus 2021

Hormat saya
Orang tua Siswa

Nama Jelas dan Tanda tangan