PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT. SMP NEGERI 3 LINTAU BUO UTARA
Jl. Ladang Lawas Batu Bulat Lintau Buo Utara,
email: smpn5lbu@yahoo.co.id, Kode Pos 27293

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Gusni Yulia, S.Pd

Tempat/Tgl Lhr : Duri, 11 Agustus 1995

Tempat Tugas : UPT. SMPN 3 LintauBuo Utara

Adalah PTK Non PNS di sekolah negeri yang mengajukan penambahan PTK baru.

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Pengusulan penambahan PTK baru ini hanya untuk pencatatan pada aplikasi Dapodik.
2. Saya tidak akan menuntut untuk mendapatkan NUPTK.
3. Saya tidak akan menuntut untuk di angkat sebagai tenaga honor daerah maupun CPNS.
4. Sesegeranya saya akan menyelesaikan Pendidikan Profesi Guru (PPG) dengan biaya sendiri.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, Terima Kasih.

Mengetahui Batu Bulat, 31 Agustus 2021

Kepala UPT.SMPN 3 LintauBuo Utara Yang Bersangkutan

SYAFRIDA, S.Pd Gusni Yulia, S.Pd

NIP. 19640923 1988003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT. SMP NEGERI 3 LINTAU BUO UTARA
Jl. Ladang Lawas Batu Bulat Lintau Buo Utara,
email: smpn5lbu@yahoo.co.id, Kode Pos 27293

REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT.SMPN 3 Lintau Buo Utara Kecamatan Lintau
Buo Utara Kabupaten Tanah Datar dengan ini merekomendasikan untuk penambahan PTK baru untuk
guru honor di sekolah atas nama :

Nama : Gusni Yulia, S.Pd

Tempat/TglLhr : Duri, 11 Agustus 1995

NIK : 1304135108950001

Jabatan : Guru Honor PKN

Alamat : Jorong Ladang Laweh, Nagari Batu Bulek

Yang namanya diatas memang benar bertugas sebagai guru honor di UPT. SMPN 3 Lintau Buo
Utara terhitung sejak 31 Agustus 2021 dan direkomendasikan untuk pengurusan PTK Baru.

Demikianlah rekomendasi di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Terima

Kasih.

Mengetahui Batu Bulat, 31 Agustus 2021

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala UPT.SMPN 3 Lintau Buo Utara
Kabupaten Tanah Datar

RISWANDI, S.Pd.M.Pd SYAFRIDA, S.Pd

Nip. 19660515 199003 1 009 Nip. 19640923 198803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT. SMP NEGERI 3 LINTAU BUO UTARA
Jl. Ladang Lawas Batu Bulat Lintau Buo Utara,
email: smpn5lbu@yahoo.co.id, Kode Pos 27293

Nomor : 800/009.a/SMP.3/LBU-2021 Batu Bulek, 31 Agustus 2021

Lamp : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Tambah PTK Baru
Pada Aplikasi Dapodik Dasmen
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Tanah Datar
Cq. Kk DDATADIK Kabupaten
di
Pagaruyung
Dengan hormat
Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa
Kabupaten Tanah Datar melalui KK DATADIK Kabupaten Tanah Datar untuk melakukan tambah PTK
baru pada aplikasi Data Pokok Pendidikan Dasar dan Menengah (DAPODIKDASMEN) UPT. SMPN 3
Lintau Buo Utara Atas Nama:

Nama : Gusni Yulia, S.Pd

Tempat/Tgl Lhr : Duri, 11 Agustus 1995
NIK : 1304135108950001
Ijazah Terakhir : S1
Jurusan/ Tahun Tamat : Pendidikan Kewarganegaraan/ 2020
Mata Pelajaran : PKN
Alamat : Jorong Ladang Laweh Nagari Batu Bulek

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Formulir isian data PTK DAPODIKDASMEN
2. Fotocopy SK
3. Fotocopy SK pembagian tugas
4. Fotocopyijazah S1
5. Fotocopy KTP

Demikianlah permohonan ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Mengetahui Batu Bulat, 31 Agustus 2021

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala UPT.SMPN 3 Lintau Buo Utara
Kabupaten Tanah Datar

RISWANDI, S.Pd.M.Pd SYAFRIDA, S.Pd

Nip. 19660515 199003 1 009 Nip. 19640923 198803 2 006