Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Penyelenggaraan
Lingkungan Belajar Berkualitas PAUD Tahun 2021

Yth. Direktur Pendidikan Anak Usia Dini Direktorat PAUD, Ditjen PAUD, Dikdas,
dan Dikmen,Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi
Komp. Perkantoran Kemendikbud,
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan-Jakarta, Gedung E, Lantai 7

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bulan Anyeq, S.Pd. SD

Jabatan : Sekretaris Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Mahakam Ulu
Alamat : Jl. Poros Kampung Ujoh Bilang- Long
Melaham
Rt. -
Desa/Kel.*) Ujoh Bilang
Kecamatan Long Bangun
Kab./Kota*) Kabupaten Mahakam Ulu
Provinsi Kalimantan Timur
Telepon/HP yang
dapat di hub : 0821 1111 4564
E-mail (Pos-El) :

Sesuai perihal pada pokok surat tersebut di atas, kami selaku Kepala Dinas
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Bantuan Penyelenggaraan
Lingkungan Belajar Berkualitas PAUD, guna membantu peningkatan program dan
layanan PAUD berkualitas di Kabupaten Mahakam Ulu.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab
penuh atas kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan terkait
pengusulan, penyaluran, dan pertanggungjawaban bantuan. Apabila di kemudian
hari, dokumen yang diberikan tidak benar dan tidak absah, maka saya bersedia
dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian Negara dan/atau diproses hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Sekretaris Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Kabupaten Mahakam
Ulu

Materai
Rp10.000,
00
Bulan Anyeq, S.Pd.SD
Tembusan :
Arsip
Buku Rekening Bank
a. Contoh Foto Kopi Buku Rekening Bagian Depan

b. Contoh Foto Kopi Buku Rekening Bagian Saldo

(Saldo akhir minimal Rp250.000,00)
NPWP
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
BANTUAN PENYELENGGARAAN LINGKUNGAN BELAJAR BERKUALITAS PAUD
TAHUN 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Bulan Anyeq, S.Pd, SD
Jabatan : Sekretaris Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan
Nama Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat Instansi : Jl. Poros Kampung Ujoh Bilang – Long
Melaham
Jalan : Jl. Poros Kampung Ujoh Bilang – Long
Melaham
Desa/Kelurahan : Ujoh Bilang
Kecamatan : Long Bagun
Kabupaten/Kota : Kabupaten Mahakam Ulu
Propinsi : Kalimantan Timur
Kode Pos : 75767
Telepon/HP : 0821 1111 4564

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggung jawab

penuh atas:
1. Kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan terkait
pengusulan, penyaluran, dan penggunaan serta pertanggungjawaban
bantuan;
2. Penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan bantuan Penyelenggaraan
Lingkungan Belajar Berkualitas;
3. Dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan serta
penggunaan bantuan sesuai dengan peraturan perundangan;
4. Penyelenggaraan dan pengelolaan bantuan Penyelenggaraan Lingkungan
Belajar Berkualitas;

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan

kerugian negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian
negara dan/atau di proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.
Ujoh Bilang, 15 Juni 2021
Sekretaris Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan

Materai
Rp 10.000,-

Bulan Anyeq, S.Pd, SD

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bulan Anyeq, S.Pd,SD
Jabatan dalam Tim : Sekretaris Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Jl. Poros Kampung Ujoh Bilang – Long Melaham

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan program

Penyelenggaraan Lingkungan Belajar Berkualitas PAUD Tahun 2021 dari Satuan
Kerja Direktorat Pendidikan Anak Usia Dini Direktorat Jenderal Pendidikan Anak
Usia Dini, Pendidikan Dasar, dan Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan:

1. Tidak akan melakukan praktik KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini;
3. Akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan usulan serta pelaksanaan dan
penatausahaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring dan
evaluasi
4. Bersedia diawasi, diperiksa, diaudit oleh instansi yang berwenang sesuai dengan
ketentuan atas penggunaan dana bantuan yang Kami terima dari Direktorat
PAUD, Direktorat Jenderal PAUD, Dikdas, dan Dikmen, Kemendikbud
5. Tidak memberikan hadiah, uang, barang, atau sejenisnya kepada siapapun yang
terkait dengan bantuan Penyelenggaraan Lingkungan Belajar Berkualitas Tahun
2021
6. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ujoh Bilang, 15 Juni 2021

Sekretaris Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Mahakam
Ulu

Materai
Rp 10.000,-

Bulan Anyeq, S.Pd.SD

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELENGGARAKAN LINGKUNGAN
BELAJAR BERKUALITAS AUD TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bulan Anyeq, S.Pd, SD
Jabatan : Sekretaris Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan
Nama Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat Instansi : Jl. Poros Kampung Ujoh Bilang – Long
Melaham
Jalan : Jl. Poros Kampung Ujoh Bilang – Long
Melaham
Desa/Kelurahan : Ujoh Bilang
Kecamatan : Long Bagun
Kabupaten/Kota : Kabupaten Mahakam Ulu
Propinsi : Kalimantan Timur
Kode Pos : 75767
Telepon/HP : 0821 1111 4564

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya bertanggungjawab penuh atas

penyelenggaraan Lingkungan Belajar Berkualitas Tahun 2021.

Apabila di kemudian hari, Lingkungan Belajar Berkualitas tidak terselenggara,

maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian Negara dan/atau
di proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.

Ujoh Bilang, 2021

Sekretaris Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Mahakam
Ulu

Materai
Rp 10.000,-

Bulan Anyeq, S,Pd, SD

 RENCANA ANGGARAN BELANJA
BANTUAN PENYELENGGARAN LINGKUNGAN BELAJAR BERKUALITAS PAUD
TAHUN ANGGARAN 2021

No Komponen Rincian Penggunaan Dana Jumlah Persentase

Kegiatan
1 Pendukung a. Belanja Bahan
- ATK
- Penggandaan
- Sertifikat
b. Biaya Pembuatan Spanduk
c. Dokumentasi dan Laporan
d. Konsumsi Rapat Persiapan
2 Kegiatan Utama a. Honorarium Kegiatan
Honor Penanggungjawab Kegiatan
Honor Sekretaris
Honor Moderator
b. Belanja Jasa Profesi
Honorarium Pejabat Eselon II
Honorarium Narasumber
c. Pembiayaan Transportasi dan Uang Harian Peserta,
d. Panitia, Moderator dan Narasumber
Transportasi Peserta Lokal
Uang Harian Peserta Lokal
Transportasi Panitia dan Moderator
Uang Harian Panitia dan
Transportasi Narsum Lokal
Uang Harian Narsum Lokal
Transportasi Narasumber Provinsi/ UPT
Uang Harian Narasumber Provinsi/ UPT
e. Biaya Rapid Antigen
f. Biaya Konsumsi Kegiatan
- Konsumsi Makan Siang
- Konsumsi Snack
g. Biaya Perlengkapan Peserta
- Map Plastik
- Block Note
- Ballpoint
h. Belanja Sewa Ruang Pertemuan/Rapat
3 Pendampingan a. Transportasi Lokal
b. Uang Harian Lokal (

Catatan :
a. RAB disusun sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor
119/PMK.02/2020 tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran
2020

b. Peserta Kegiatan bimbingan teknis penyelenggaraan minimal 20 orang.

 Daftar Peserta Bimbingan Teknis Penyelenggaraan
Lingkungan Belajar Berkualitas PAUD
Kabupaten Mahakam Ulu

No Nama Peserta Asal PKG Nama Satuan Alamat Satuan No HP Peserta

1
2
3
dst

c. Peserta Kegiatan bimbingan teknis penyelenggaraan minimal 20 orang

yang terdiri dari perwakilan PKG di kecamatan-kecamatan dengan
kriteria:
1. PKG yang memiliki program kerja dan aktif melaksanakan kegiatan
secara rutin maupun berkala berdasarkan program kerja yang
telah dibuat;
2. PKG yang memiliki SDM mumpuni untuk mengimbaskan kepada
tenaga pendidik lain di satuan PAUD yang ada di wilayah
kecamatan;
3. PKG yang mampu menjalin kerjasama dengan berbagai pihak
dalam upaya meningkatkan eksistensi PKG;
4. Tidak sedang sebagai sasaran program sekolah penggerak.
 PERJANJIAN KERJA SAMA
NOMOR: …

ANTARA:

DIREKTORAT PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, DIREKTORAT JENDERAL

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN
MENENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DENGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN MAHAKAM ULU

TENTANG
PENYALURAN DANA BANTUAN PENYELENGGARAAN LINGKUNGAN BELAJAR
BERKUALITAS PAUD TAHUN 2021

Pada hari ini, ... tanggal ... bulan ... tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : Nor Ilman Saputra

NIP : 197812062005011001

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat PAUD

Alamat : Gedung E Lantai 7 Komplek Kemendikbud Senayan

Jakarta Pusat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Pendidikan Anak Usia Dini, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU

2. Nama : Bulan Anyeq, S.Pd, SD

Jabatan : Sekretaris Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten

Mahakam Ulu

Alamat : Jl. Poros Kampung Ujoh Bilang-Long Melaham Kec.

Long Bagun, Kab. Mahakam Ulu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota), selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak bersama ini menyatakan setuju dan bersepakat untuk mengikat
diri dalam Perjanjian Kerja Sama ini dalam pelaksanaan pemberian dana Bantuan
Penyelenggaraan Lingkungan Belajar Berkualitas PAUD, dengan Ketentuan
sebagai berikut:

Pasal 1
Lingkup Kegiatan
Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini yaitu pelaksanaan bantuan Bantuan
Penyelenggaraan Lingkungan Belajar Berkualitas PAUD.

Pasal 2

Hak dan Kewajiban

(1) PIHAK PERTAMA berhak:
a. memproses penyaluran bantuan kepada satuan pendidikan yang telah
ditetapkan memperoleh bantuan;
b. memberikan bimbingan teknis kepada satuan pendidikan penerima
bantuan;
c. menerima laporan pertanggungjawaban pelaksanaan bantuan; dan
d. melakukan pembinaan dan monitoring kepada lembaga penerima
bantuan.
(2) PIHAK PERTAMA wajib untuk menyediakan dan menyalurkan dana Bantuan
Pembelajaran Penyelenggaraan Lingkungan Belajar Berkualitas PAUD kepada
PIHAK KEDUA sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) PIHAK KEDUA berhak menerima dan menggunakan Bantuan
Penyelenggaraan Lingkungan Belajar Berkualitas PAUD yang disediakan dan
disalurkan PIHAK PERTAMA.
(4) PIHAK KEDUA wajib:
a. melaksanakan dan menggunakan Bantuan Penyelenggaraan Lingkungan
Belajar Berkualitas PAUD sesuai dengan proposal pengajuan dan
pedoman pelaksanaan bantuan;
b. mengadministrasikan penggunaan dana bantuan sesuai dengan jenis
penggunaanya;
c. menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen yang terkait
dengan pemberian bantuan dan pelaksanaan kegiatan; dan
d. membuat laporan kepada PIHAK PERTAMA mengenai pelaksanaan
secara keseluruhan dan keuangan yang disertai dokumentasi
pelaksanaan kegiatan bantuan sesuai pedoman pelaksanaan bantuan.

Pasal 3
Besaran dan Penggunaan Dana Bantuan
(1) Besaran Dana Bantuan Penyelenggaran Lingkungan Belajar Berkualitas
PAUD yang disediakan dan disalurkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA berjumlah Rp 45.000.000,00 (empat puluh lima juta rupiah).
(2) Dana Bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan oleh PIHAK
KEDUA untuk membiayai kegiatan Penyelenggaraan Lingkungan Belajar
Berkualitas sesuai dengan proposal yang telah disetujui PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
Sifat Dana Bantuan
Dana Bantuan Penyelenggaran Lingkungan Belajar Berkualitas PAUD sebagaimana
dimaksud pada pasal 3 bersifat dana stimulan yaitu dalam rangka mendorong
partisipasi masyarakat dalam penyelenggaraan program PAUD.

Pasal 5
Tanggung Jawab Mutlak
Pelaksanaan dan penggunaan Dana Bantuan Penyelenggaraan Lingkungan Belajar
Berkualitas PAUD yang diterima oleh PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab
mutlak PIHAK KEDUA.

Pasal 6

Sanksi
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanankan kewajibannya dalam Perjanjian
Kerja Sama ini maka PIHAK KEDUA bersedia diberikan sanksi oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Pedoman Dana Bantuan Penyelenggaraan Lingkungan
Belajar Berkualitas PAUD.

Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan
Dalam hal terjadi perselisihan, maka PARA PIHAK bersepakat untuk melakukan
penyelesaian secara musyawarah untuk mencapai mufakat terlebih dahulu.

Pasal 8
Ketentuan Lain-Lain
(3) Perubahan atas Perjanjian Kerja Sama ini dilakukan berdasarkan
kesepakatan tertulis PARA PIHAK;
(4) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan ditentukan
dan ditetapkan dikemudian dalam addendum yang disepakati secara tertulis
oleh PARA PIHAK serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian kerja sama ini.

Untuk keperluan administrasi, Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam

rangkap 3 (tiga) di atas kertas bermaterai sepuluh ribu rupiah.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Sekretaris Dinas Pendidikan dan
Pendidikan Anak Usia Dini, Kebudayaan Kabupaten Mahakam
Ulu

Materai
Rp10.000

Nor Ilman Saputra Bulan Anyeq, S.P, SD

NIP 197812062005011001 NIP 19640614 198309 2 002

*) Perjanjian Kerjasama dibuat rangkap 3, rangkap pertama diberi materai Rp.

10.000,- pada pihak pertama (pemberi bantuan), rangkap kedua diberi materai
Rp. 10.000,- pada pihak kedua (pemberi bantuan), rangkap ketiga tidak diberi
materai.
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanankan kewajibannya dalam Perjanjian
Kerja Sama ini maka PIHAK KEDUA bersedia diberikan sanksi oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Pedoman Dana Bantuan Penyelenggaraan Lingkungan
Belajar Berkualitas PAUD.

Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan
Dalam hal terjadi perselisihan, maka PARA PIHAK bersepakat untuk melakukan
penyelesaian secara musyawarah untuk mencapai mufakat terlebih dahulu.

Pasal 8
Ketentuan Lain-Lain
(5) Perubahan atas Perjanjian Kerja Sama ini dilakukan berdasarkan
kesepakatan tertulis PARA PIHAK;
(6) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan ditentukan
dan ditetapkan dikemudian dalam addendum yang disepakati secara tertulis
oleh PARA PIHAK serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian kerja sama ini.

Untuk keperluan administrasi, Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam

rangkap 3 (tiga) di atas kertas bermaterai sepuluh ribu rupiah.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Sekretaris Dinas Pendidikan dan
Pendidikan Anak Usia Dini, Kebudayaan Kabupaten Mahakam
Ulu

Materai
Rp10.000

Nor Ilman Saputra Bulan Anyeq, S.P, SD

NIP 197812062005011001 NIP 19640614 198309 2 002

*) Perjanjian Kerjasama dibuat rangkap 3, rangkap pertama diberi materai Rp.

10.000,- pada pihak pertama (pemberi bantuan), rangkap kedua diberi materai
Rp. 10.000,- pada pihak kedua (pemberi bantuan), rangkap ketiga tidak diberi
materai.
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanankan kewajibannya dalam Perjanjian
Kerja Sama ini maka PIHAK KEDUA bersedia diberikan sanksi oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Pedoman Dana Bantuan Penyelenggaraan Lingkungan
Belajar Berkualitas PAUD.

Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan
Dalam hal terjadi perselisihan, maka PARA PIHAK bersepakat untuk melakukan
penyelesaian secara musyawarah untuk mencapai mufakat terlebih dahulu.

Pasal 8
Ketentuan Lain-Lain
(7) Perubahan atas Perjanjian Kerja Sama ini dilakukan berdasarkan
kesepakatan tertulis PARA PIHAK;
(8) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan ditentukan
dan ditetapkan dikemudian dalam addendum yang disepakati secara tertulis
oleh PARA PIHAK serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian kerja sama ini.

Untuk keperluan administrasi, Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam

rangkap 3 (tiga) di atas kertas bermaterai sepuluh ribu rupiah.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Sekretaris Dinas Pendidikan dan
Pendidikan Anak Usia Dini, Kebudayaan Kabupaten Mahakam
Ulu

Nor Ilman Saputra Bulan Anyeq, S.P, SD

NIP 197812062005011001 NIP 19640614 198309 2 002

*) Perjanjian Kerjasama dibuat rangkap 3, rangkap pertama diberi materai Rp.

10.000,- pada pihak pertama (pemberi bantuan), rangkap kedua diberi materai
Rp. 10.000,- pada pihak kedua (pemberi bantuan), rangkap ketiga tidak diberi
materai.
 KUITANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat, Direktorat Pendidikan

Anak Usia Dini Direktorat Jenderal
Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan
Dasar, dan Pendidikan Menengah

Uang Sebesar : Rp. 45.000.000,00

Terbilang : Emapt Puluh Lima Juta Rupiah

Untuk pembayaran : Dana Bantuan Penyelenggaraan Lingkungan

Belajar Berkualitas PAUD

Jakarta, 2021
Mengetahui, Sekretaris Dinas Pendidikan dan
Pejabat Pembuat Komitmen Kebuayaan Kabupaten Mahakam Ulu

Materai
Rp10.000

Nor Ilman Saputra Bulan Anyeq, S.Pd,Sd

NIP 197812062005011001 NIP 9640614 198309 2 002

*) Perjanjian Kerjasama dibuat rangkap 3, rangkap pertama diberi materai Rp.

10.000,- pada pihak pertama (pemberi bantuan), rangkap kedua diberi materai
Rp. 10.000,- pada pihak kedua (pemberi bantuan), rangkap ketiga tidak diberi
materai.