SURAT PERNYATAAN

KETIDAKSANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DAHLUL

Tempat, tanggal lahir : Pariangan, 15 Januari 2000

Alamat : Dusun Pariangan Selatan Desa Harapan Kec. Bontosikuyu

Kabupaten Kepulauan Selayar

No. HP : 085 796 595 923

Orang tua/wali dari mahasiswa :

Nama : MUH. JUFRI

Alamat : Dusun Pariangan Selatan Desa Harapan Kec. Bontosikuyu

Kabupaten Kepulauan Selayar

Pekerjaan : Petani / Pekebun

No. Hp : 081 527 972 589

Menyatakan bahwa saya tidak mampu untuk membayar Biaya Kuliah setiap semester di
Sekolah Tinggi Kesehatan (Stikes) Panrita Husada Bulukumba sesuai yang ditetapkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Selayar, 22 Oktober 2021

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan :

Orang Tua/Wali

MUH. JUFRI DAHLUL

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA DAN MENDAFTAR BEASISWA PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DAHLUL

Tempat, tanggal lahir : Pariangan, 15 Januari 2000

Alamat : Dusun Pariangan Selatan Desa Harapan Kec. Bontosikuyu

Kabupaten Kepulauan Selayar

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak sedang dan akan menerima
beasiswa atau bantuan dari pihak manapun. Dan saya bersedia melepas semua bantuan biaya
program kuliah gratis yang diberikan kepada saya dan akan menyanggupi seluruh biaya
perkuliah selanjutnya apabila saya tidak dapat memenuhi semua tentang pernyataan ini.

Demikia Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

Selayar, 22 Oktober 2021

Pembuat Pernyataan

(DAHLUL)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER Genap TA. 2021/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

NIK : 7301051501000002
Nama : DAHLUL
NIM : A.19.11.053
Tempat/TanggalLahir : PARIANGAN, 15 JANUARI 2000
Angkatan/Semester : II/IV
Jenjang/Prodi/Fakultas : S1 Keperawatan
PerguruanTinggi : Stikes Panrita Husada Bulukumba
Angkatan : II
Semester :V
Nama Orang Tua/Wali : MUH. JUFRI
PekerjaanOrangTua/Wali : PETANI/PEKEBUN

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala financial karenater dampak pandemic Covid-19 sehingga tidak sanggup
membayar UKT/SPP Semester Genap Tahun Akademik 202
0/2021. Saat ini saya tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP
oleh Program Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia mempertanggung
jawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang tidak benar.

Selayar, 22 Oktober 2021

Mengetahui, Hormat Saya,

Ka. Prodi

Haerani,S.Kep,Ns,M.Kep DAHLUL
NIP. 19840330 201001 2 023 NIM. A.19.11.053