SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA

PADA INSTANSI PEMERINTAH/ LEMBAGA SWASTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tera Alesha, S.Pd.,Gr
Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 26 Juli 1989
Pendidikan : S1 Bimbingan dan Konseling
Alamat : RT 16 RW 07, Ds. Ngrayung, Kec. Gandusari, Trenggalek

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sampai dengan saat ini tidak/
belum terikat kontrak ikatan kerja pada suatu Instansi Pemerintah maupun Swasta.

Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan Saya tersebut tidak benar, Saya
bersedia dikenakan sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang berlaku dan Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 29 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

Tera Alesha, S.Pd.,Gr