Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Insiyah

Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 06 Januari 2000

Umur : 21 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat :Jl.Kokrosono RT01/RW02 Desa karangpatihan,


Kecamatan balong , Kabupsten ponorogo

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak mabuk perjalanan darat .
Demikian pernytaan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya. Jika
saya terbukti melanggar kesepakatan yang saya buat dalam pernytaan di atas saya
bersedia mendapat sanksi yang tegas.

Ponorogo,
Hormat Saya,

(INSIYAH )

Anda mungkin juga menyukai