Nama : Insiyah
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak mabuk perjalanan darat .
Demikian pernytaan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya. Jika
saya terbukti melanggar kesepakatan yang saya buat dalam pernytaan di atas saya
bersedia mendapat sanksi yang tegas.
Ponorogo,
Hormat Saya,
(INSIYAH )