SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ANDI WIRASTO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Klaten, 30-03-1996
NIK : 3603173003960006
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Kadu RT001/RW001 Kel/Desa Kadu Kec. Curug
Kab. Tangerang

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat sekarang saya belum pernah
menikah dengan siapapun (Laki-laki/Perempuan) dimanapun dan tidak tercatat
dalam Registrasi Pencatatan Pernikahan di Kantor Desa Kadu maupun Kantor
Urusan Agama (KUA) Kecamatan Curug.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dengan
sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan
dari pihak manapun. Apabila suatu hari nanti ditemukan kekeliruan dalam
pernyataan ini saya bertanggung jawab sepenuhnya.

Kadu, 26 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

ANDI WIRASTO
Saksi-Saksi :
1. Marimin ( )

2. Warsiti ( )
 SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : LAELA TUSSILMI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 24-08-1997
NIK : 3603186408970005
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Bukit Tiara Blok. F1 No.36 RT20/RW04 Kel. Pasir Jaya
Kec. Cikupa Kab. Tangerang

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat sekarang saya belum pernah
menikah dengan siapapun (Laki-laki/Perempuan) dimanapun dan tidak tercatat
dalam Registrasi Pencatatan Pernikahan di Kantor Desa Pasir Jaya maupun Kantor
Urusan Agama (KUA) Kecamatan Cikupa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dengan
sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan
dari pihak manapun. Apabila suatu hari nanti ditemukan kekeliruan dalam
pernyataan ini saya bertanggung jawab sepenuhnya.

Cikupa, 26 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

LAELA TUSSILMI
Saksi-Saksi :
1. ……………..... ( )

2. ……………...... ( )