& Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana Penjara Paling Singkat 5
(Lima) Tahun Atau Lebih (sebelum diprint harap dihapus)
Dengan hormat,
"tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih dan/atau dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap"
Pemohon,
_____________________
B. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana Penjara Paling Singkat 5
(Lima) Tahun Atau Lebih (sebelum diprint harap dihapus)
SURAT PERNYATAAN
Nama lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Menyatakan bahwa sampai saat ini tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Kuala Tungkal yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap dan/atau tidak pernah/sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. Adapun pernyataan ini
diperuntukkan untuk melengkapi persyaratan
___________________________________________________________________________
____________________________.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Yang menyatakan,
Materai
Rp6000
________________________