SURAT IZIN DARI ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Orang Tua/Wali Pekerjaan No. Tlp./Hp Hubungan dengan Peserta Alamat Rumah Telah memberikan izin kepada: Nama Peserta Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin No. Telp./Hp. Alamat Rumah : : : : : : : : : :

untuk mengikuti Program SM-3T (Sarjana Mendidik di Daerah Terluar, Terdepan, dan Tertinggal) dan dilanjutkan dengan PPG (Program Profesi Guru) tahun 2013/2014 yang diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia. Demikian surat izin ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ........................, .................. 2012 Orang Tua/ Wali,
Tempelkan Materai 6000

.................................................................

Catatan: Semua dokumen yang diminta untuk wawancara seperti Surat Pernyataan Bersedia, Surat Keterangan Bebas Narkoba, Surat Berkelakuan Baik, Surat Keterangan Dokter, Surat Izin dari Orang Tua/Wali, Surat Pernyataan Belum Menikah, harap dikirim dalam bentuk softcopy ke email: sm3t@fkip.unsyiah.ac.id

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin No. Telp./Hp. Alamat Rumah : : : : :

benar belum menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama mengikuti Program SM-3T (Sarjana Mendidik di Daerah Terluar, Terdepan, dan Tertinggal) dan dilanjutkan dengan PPG (Program Profesi Guru) tahun 2013/2014, yang diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia. Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima resiko dikeluarkan dari program ini jika ternyata penyataan saya ini tidak benar. Mengetahui, Orang Tua/Wali,
Tempelkan Materai 6000

......................................., .......................... 2012 Pembuat pernyataan,

.................................................

.................................................

Catatan: Semua dokumen yang diminta untuk wawancara seperti Surat Pernyataan Bersedia, Surat Keterangan Bebas Narkoba, Surat Berkelakuan Baik, Surat Keterangan Dokter, Surat Izin dari Orang Tua/Wali, Surat Pernyataan Belum Menikah, harap dikirim dalam bentuk softcopy ke email: sm3t@fkip.unsyiah.ac.id

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin No. Telp./Hp. Alamat Rumah : : : : :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara kesatuan Republik Indonesia, selama mengikuti Program SM-3T (Sarjana Mendidik di Daerah Terluar, Terdepan, dan Tertinggal) dan dilanjutkan dengan PPG (Program Profesi Guru) tahun 2013/2014, yang diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Penyelenggara Program SM-3T, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Mengetahui, Orang Tua/Wali,
Tempelkan Materai 6000

......................................., .......................... 2012 Pembuat pernyataan,

.................................................

.................................................

Catatan: Semua dokumen yang diminta untuk wawancara seperti Surat Pernyataan Bersedia, Surat Keterangan Bebas Narkoba, Surat Berkelakuan Baik, Surat Keterangan Dokter, Surat Izin dari Orang Tua/Wali, Surat Pernyataan Belum Menikah, harap dikirim dalam bentuk softcopy ke email: sm3t@fkip.unsyiah.ac.id