Kepada Yth.
Dengan hormat,
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……..
NIM : ……..
Program Studi : ……..
Fakultas : ……..
Jurusan : ……..
Kelompok Keahlian : ……..
Alamat Asal : ……..
……..
No. Telepon : ……..
Mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Magister Teknik ……..
Institut Teknologi …….. dengan alasan faktor keluarga.
Demikian surat permohonan saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari mana
pun. Atas perhatiannya saya sampaikan terimakasih.
……..
Tembusan:
1. Wakil Dekan Bidang Akademik STEI
2. Ketua Program Magister Teknik Elektro
3. Wali Akademik